对于有症状的肥厚型梗阻性心肌病患者（HOCM）治疗方法上首选药物治疗，以减轻症状、改善机能和生活质量，尽量延长寿命；减轻流出道压力阶差，改善舒张期充盈。但部分患者症状严重、药物治疗效果不佳，可选用的非药物治疗方法包括室间隔心肌切除术和酒精消融术。
肥厚型心肌病患者在安静或者运动后，压差在50毫米汞柱以上，且药物不能很好的控制临床症状时，可以考虑非药物治疗方法。
对于药物难治性HOCM治疗方案的争议主要集中在室间隔心肌切除术和酒精消融术之间的选择上。一方面，室间隔心肌切除术被认为是缓解左室流出道梗阻的最有效和最安全的治疗方法，而酒精消融术则被认为是有效性相对较差、增加了起搏器依赖的风险，且可能会在一些患者中留下有潜在致心律失常风险的疤痕。
另一方面，酒精消融术的侵入性相对较小，因此患者一般首选该方案；而室间隔切除术的良好预后主要来自于经验丰富的医疗中心，但目前这样的医疗中心数量较少，这就限制了室间隔切除术在肥厚型患者中实施的普及性。
那么，在为患者服务时，我们该如何调和这些差异，又该怎样解决这种争议呢？近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）同时发表两篇文章，从正、反两个视角围绕酒精消融术的有效性、安全性展开论述。
酒精消融治疗HOCM的现状
正方：为合适的患者选择合适的治疗方案
由于冠脉内注射心脏*性的乙醇，以及消融瘢痕可能引发心律失常等问题，室间隔酒精消融术的安全性仍是最大问题。年ACCF/AHA指南指出，室间隔心肌切除术是药物难治性肥厚型梗阻性患者治疗的“金标准”，而酒精消融术则适用于老年患者或存在严重并发症的患者。
尽管如此，美国仍有43%的患者接受酒精消融术，欧洲比例更高。因此，为合适的患者选择合适的治疗方案至关重要。
需行室间隔缩减的患者应在有经验的心脏中心进行。一般而言，经验丰富的中心两种手术均可实施，且以互补的方式开展，彼此非竞争关系。
为选择合适的治疗策略，优化治疗结果，所有患者的治疗策略应由多学科的心脏团队讨论得出，包括影像科医师、酒精消融术经验丰富的医生和心肌切除手术经验丰富的外科医生。
目前最新进展传来的酒精消融术利好消息，三维心肌造影超声心动图指导的酒精消融术可以准确选择间隔支。
反方：室间隔心肌切除术是最有效、最安全的方法
一方面，室间隔心肌肉切除术是缓解LVOT梗阻最有效、最安全的方法。相比之下，酒精消融术疗效较差，且增加起搏器植入风险；对体弱患者而言，消融瘢痕有可能导致心律失常。
另一方面，酒精消融术由于微创性质而受到患者青睐。相反，室间隔切除术需在经验丰富的中心才能取得良好结果，而这样的中心较少，限制了符合切除术指证患者手术的可能性。
近几年，关于两种手术长期生存率的对比研究得以开展，但多局限于单中心或小型注册研究，可能存在一些选择偏差。
对于酒精消融术，在准确选择患者、存在一个或多个间隔穿支动脉、操作适当的情况下，其疗效或许与外科切除术相当。
消融后LVOT残余梗阻不仅很有可能使症状持续，甚至会引发更高的死亡率，因此，优化酒精消融术的临床结果至关重要。应当注意的是，这一程序需要一定的学习过程。
虽然酒精消融术长期影响尚未可知，但已有研究证实，其起搏器植入率较高，残余症状而需要再次干预。
优化酒精消融术操作，开展更多临床研究才是解决争议的关键
或许当下的重点不是讨论哪种方法更适合治疗HOCM，而是如何降低酒精消融术的再干预率及起搏器植入率，因为在这些方面，酒精消融术确实劣于室间隔切除术。
或许可通过优化以下操作来提高ASA安全性：
①在经验丰富的HCM中心实施ASA
②多学科心脏团队综合筛选相关患者
③使用三维心肌造影超声心动图选择正确的间隔支
④术中使用适宜剂量的酒精。
总体而言，若能准确甄选患者，酒精消融术和外科切除术均为有效治疗HOCM的方法，但目前因临床证据的缺乏，助长了当下争论不休的局面。或许，在该领域开展一项强制性、全国性的注册研究才是解决争议的好办法，既有助于促进患者医疗的标准化，也有利于进一步界定专业医疗中心。
参考文献
1.MaxLiebregts,PieterA.Vriesendorp,JurrienM.tenBerg.AlcoholSeptalAblationforObstructiveHypertrophicCardiomyopathy:AWordofEndorsement.JAmCollCardiol,;70:-.
2.PaulSorajja.AlcoholSeptalAblationforObstructiveHypertrophicCardiomyopathy:AWordofBalance.JAmCollCardiol,;70:-.
3.DebabrataMukherjee.Counterpoint:AlcoholSeptalAblationforObstructiveHCM.Acc.org,Jul18,.
图文来源：心在线、阜外精准医学
转自：肥厚型心肌病