缺血缺氧性脑病昏迷促醒治疗的几个关键点
董月青主任的昏迷促醒-康复中心
目前在我们昏迷促醒-康复中心，缺血缺氧性脑损伤逐渐成为最常见导致长期昏迷不醒的主要原因。例如中老年人的心跳呼吸骤停，儿童溺水，食物窒息，运动性猝死，还包括一些个手术，麻醉意外等。
先举一个例子：患者17岁，运动后猝死导致，大脑缺血缺氧，我们可以看到从发病开始到现在，大脑经历了一个从缺氧肿胀到慢慢萎缩的一个过程，大脑萎缩的程度，达到了一个将近60岁的一个水平。疾病如恶魔，这个小伙子还能战胜病魔，清醒过来吗？（下图所示）
缺血缺氧性脑损伤是我们昏迷促醒中心，预后因素最不好，促醒率最低的一种损伤因素。也是国际上的难题，这是由大脑皮层高代谢和高耗氧，极度耐受缺氧能力差所致，大脑皮层在完全缺氧5分钟后就会出现一个广泛的坏死，因此治疗极度困难。对于广大就诊的患者家属，我们首先要明确一下3个问题。
第一个问题：病人有没有清醒的可能？
因为很多缺血缺氧性脑病的患者由于脑缺氧严重可能再也清醒不过来了，我们见多太多年轻的病人因为麻醉、溺水、生孩子、运动、休克、美容手术等多种原因导致大脑缺血缺氧而不能清醒，可能就永远成为了植物人。
那么我们怎样知道病人有没有清醒的可能性呢？首先是临床的检查，如CRS-R评分，如果病人达到最小意识状态。这样的患者我们是建议进行促醒手术的。另外，就是一些电生理的评估和大脑代谢的评估，如大脑脑电的一些特点或脑内的一些核心节点代谢仍然存在等，符合我们促醒治疗标准的就进行促醒手术治疗，否则建议常规康复治疗。
图1：缺血缺氧性脑病患者的上肢体感诱发电位中的皮层波（N20/P25）至关重要。
第二个问题：病人有多少清醒的几率？
病人能否清醒依赖缺氧的严重程度，病程，年龄和全身的其他基础病等。例如在临床检查中昏迷康复量表修订版，CRS-R评分，通过对患者的视觉、听觉、运动，口腔活动、交流以及觉醒度这些方面进行一个评分，患者如果是最小意识状态，存在视觉追踪或疼痛刺激定位，而对于一些植物状态的患者，我们可能更需要进行详细的检查，例如脑电图、诱发电甚至PET-CT，通过这些检查我们会给一个一个促醒的几率。
我们昏迷促醒中心10余年研究的结果显示，对于一些脑外伤的因素，我们的促醒率在60%左右，但是对于缺血缺氧性脑损伤，几率在25%左右，所以对于这样低的促醒率，一定要和患者家属说明，作为一种可供选择的治疗能不能接受。
第三个问题：对于缺血缺氧性脑病有那些昏迷促醒的治疗手段
对于这些患者除了常规的康复、高压氧和中医治疗外，其中最重要的就是神经调控手术的治疗，包括脑深部电刺激，脊髓电刺激和迷走神经刺激。
首先要明确缺血缺氧性脑损伤患者的治疗时机是几个月？我们促醒中心的经验是1-3个月内，为什么呢？因为这些患者较脑外伤的更严重，1月就叫持续植物状态，3月就叫永久植物状态状态，所以3月是一个比较重要的关卡。当然了每个病人的情况都是不一样的，待病人平稳之后，我们就建议患者进行相应的评估，然后确定个体化治疗的方案。
神经调控电刺激昏迷促醒手术是重要的一步，而手术后的电刺激调控同样重要，手术不是做完了就万事大吉了，我们促醒中心是基于临床表现、脑电图和影像学方面进行调控。
图2所示：连续给患者在手术前手术后，刺激时和关机时等时间节点进行脑电的采集，最后分析大脑的连接功能，大脑的功率谱等指导我们的治疗。
图3：脑深部电刺激昏迷促醒术后5个月，大脑由原来的低代谢（皮层显示绿色），经过我们治疗之后大脑的代谢明显好转（橘红色），说明患者是有醒来的希望的。
最后在这里，我还要给大家提一下，对于缺血性脑病，无论是医生还是家属经常存在一个认识错误，把缺血缺氧脑病脑室的扩大认为是脑积水，做了分流手术，但是没起到作用，因为这并不是脑积水。在年3月份，我在《临床神经外科杂志》发表了一篇慢性意识障碍脑积水的研究，其中专门提到了缺血缺氧性脑病的患者的脑室扩大并不一定是脑积水，我们需要进行详细的评估。
图4：病人的脑室越来越大被误认为是脑积水，其实分流手术是没有这个必要的。
缺血缺氧性脑病是世界性难题，特别是如何唤醒病人，恢复意识尤其困难而重要，脑科学和神经调控技术的发展使我们看到了一丝曙光，但是每个病人都需要经验丰富的专业医生进行评估，才会有一个好结果。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！用这名言与广大家属和同仁们共勉！