导语：脑小血管病是一类亚临床病理改变的综合征，它广泛累及中、老年人群，与其认知障碍、脑卒中等疾病发生关系密切。虽然目前已有较多临床研究发现并提出了脑小血管病的不同危险因素，但其具体的病理生理机制仍不明确。
一、脑小血管病的临床表现广泛而复杂，表现不显著，还需尽早诊断检查
1、疾病概述
脑小血管病是指由于各种病因累及颅内小血管（小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉），导致脑白质及深部灰质损伤的一系列的临床、影像、病理综合征。脑小血管病的临床表现广泛而复杂，或表现不显著。
或表现为局灶性神经功能障碍（如脑卒中）、认知功能障碍、情绪改变以及各类皮质下功能障碍（如步态障碍、尿便障碍、吞咽障碍等）。目前，脑小血管病的临床诊断主要依据为其神经影像学特征，同时结合脑小血管病患者病史、临床表现以及神经遗传学检测结果进行综合评估，必要时可行病理活检。
依据病因分类，脑小血管病可分为脑小动脉硬化病（与年龄、血管危险因素相关的脑小血管病）、散发或遗传性的脑淀粉样血管病、区别于脑淀粉样血管病的遗传性脑小血管病（如常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病、线粒体肌病脑病伴乳酸中*及中风样发作等）、免疫或炎性脑小血管病、静脉胶原性脑小血管病等。
目前，脑小血管病暂无特殊、有效的治疗措施，脑小血管病的治疗方法多基于其危险因素的防治与管理。以病因或病理损害为标准的脑小血管病分类方法的提出或有助于我们更好理解其发病机制，并给予其特殊的干预措施。
2、临床检查
脑小血管病神经影像学诊断的重要工具为磁共振成像（MRI）技术，常规检查序列包括：T1加权成像、T2加权成像、T2液体衰减反转恢复序列、轴位弥散加权成像等。根据脑小血管病头颅MRI特征，可将脑小血管病划分为新发的皮质下梗死、可能为血管起源的腔隙、可能为血管起源的脑白质高信号（WMH）、脑微出血（CMB）、血管周围间隙扩大、脑萎缩及脑微梗死等。
然而，这些MRI特征仅能反映脑小血管病的宏观影像学改变。借助上述常规MRI检查序列暂不能实现在体监测脑小血管病微观病理损害，更无法实现脑小血管病不同病理损害分型间的鉴别与诊断。
近年来，伴随着神经影像学技术的快速发展，多种先进的MRI检查序列被提出，并应用于识别脑小血管病的微观病理损害，例如，利用血氧水平依赖功能磁共振成像技术，可实现在不同药物、神经电生理活动等刺激下血管顺应性改变的监测；利用磁共振动脉自旋标记技术，可实现脑小血管结构和灌注的监测。
利用磁共振动态磁敏感对比增强技术，可实现血脑屏障功能完整性的监测；利用磁共振弥散张量成像技术，可实现脑白质纤维结构完整性的监测等。这些先进的MRI检查序列可显著拉近脑小血管病的MRI影像学特征与其微观病理损害间的距离，并可进一步提升我们对于脑小血管病的潜在病理生理机制的认识。
3、病因病机
近年来，研究人员开展了有关脑小血管病危险因素的广泛研究，研究认为脑小血管病是由多种危险因素共同作用所致。常见的脑小血管病危险因素包括不可控因素和可控因素。不可控因素包括年龄、性别、种族以及易感基因等。
可控因素包括高血压病、糖耐量异常、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血清碱性磷酸血症、房颤、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病以及亚临床甲状腺功能减低等。当前，脑小血管病的病理生理机制被认为主要与颅内的微小血管发生缺血性改变有关。
包括微小血管的狭窄、闭塞以及其他功能性改变（如血管痉挛、血管顺应性减低以及脑血流低灌注等）。由于构建脑小血管病动物模型的难度大，上述脑小血管病缺血性改变的基本病理生理机制尚不能得到深入、全面的探究。依据现有的研究证据，研究人员提出了多种脑小血管病潜在的病理生理机制可能。
脑小血管病微小血管的特征性病理改变之一为内膜下平滑肌细胞的缺失、玻璃样物质的沉积、血管壁的增厚以及血管腔的狭窄。这些脑小血管病的特征性病理改变常与高血压、糖尿病以及高龄等血管危险因素所致的肾脏、视网膜动脉粥样硬化性血管病的病理改变相类似。相关的病理改变还包含微小动脉的延伸与扩张、微小动脉瘤的形成等。
此外，具有β皱纸样、刚果红染色强阳性、偏振光镜下呈双折射现象等特性的淀粉样物质于微小血管的管壁沉积也是脑小血管病的特征性病理改变之一，该病理改变继续进展可导致微小血管的扩张、闭塞、破裂与血液内容物的渗出等。
上述微小血管的特征性病理生理改变可进一步导致脑血流灌注减少、血管顺应性减低以及血脑屏障的破坏等继发性病理生理改变。脑白质区域的微小血管长期、反复发生上述病理生理改变，可引起神经元纤维脱髓鞘与神经胶质细胞填充等。
这些神经元不完全性、选择性坏死被认为可能参与至WMH的形成。而脑白质、灰质区域的微小血管发生急性闭塞、慢性脑血流低灌注，可引起其支配的脑组织发生液化、坏死，导致腔隙性脑梗死的发生。
二、脑小血管病与阿尔茨海默病会引发认知障碍疾病与痴呆疾病，需警惕
脑小血管病与阿尔茨海默病被认为是认知障碍疾病与痴呆疾病的重要病因，且既往研究认为脑小血管病是血管性认知障碍的主要病因，脑小血管病-VCI的主要特点为执行、注意等亚认知域功能的损害。
当前，临床研究已广泛发现，脑小血管病的不同MRI影像学标志物，如WMH、LI、CMB等或对认知障碍疾病与痴呆疾病的发生具有单独、联合作用。此外，一项探讨WMH与认知障碍疾病发生关系的系统综述与荟萃分析结果表明，WMH的发生可导致整体认知功能水平的显著减退，WMH的进展可导致注意、执行等亚认知域功能的显著减退。
WMH导致认知功能减退的病理生理机制或与乙酰胆碱能系统受损有关。脑小血管病引起认知障碍疾病与痴呆疾病发生的病理生理机制主要与LI、WMH等病理损害引起皮质-皮质下多种神经环路受损有关。
近年来，研究结果提示不同脑区脑小血管病病理损害所导致的亚认知域功能减退特点不同，如部分研究表明内囊脑区的脑小血管病病理损害或与记忆功能减退相关；而其他研究表明丘脑脑区的脑小血管病病理损害或与执行功能减退相关。
另一方面，研究人员发现脑小血管病患者不同亚认知域功能的减退可能与其病理损害所累及的脑区不同相关，如脑小血管病患者记忆亚认知域功能减退可能与其颞-枕叶脑区的病理损害相关。
而执行亚认知域功能减退可能与其上纵束、丘脑前辐射等脑区的病理损害相关。因此，对于脑小血管病患者不同脑区病理损害及其严重程度的评估，或将有助于我们更加深入的理解脑小血管病患者不同亚认知域功能减退的病理生理机制，并据此实施针对性的诊疗工作。
结语：脑微出血与认知障碍疾病的发生无显著关联，这些研究认为脑微出血或对认知障碍疾病发生仅具有有限的预测作用，并非为一项理想的认知障碍疾病发生的预测因素。由此可见，针对脑微出血及其他脑小血管病MRI影像学特征与认知障碍疾病、痴呆疾病发生关联的研究仍有待进一步开展与探究。