含碘对比剂广泛应用于经动脉心血管介入诊疗。如何安全地使用对比剂以及防止相关不良反应是介入医生面临的问题之一。近日，我国发布的《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（）》，将对比剂不良反应防治范围扩大到脑血管病、甲状腺疾病、外周血管病、过敏反应等。
图1应用含碘对比剂患者的管理流程
如何防治使用对比剂后的急性肾损伤？
使用对比剂后的急性肾损伤（PCAKI），以往也被称为对比剂肾病（CIN）或对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI），是使用对比剂后最常见的不良反应之一。PCAKI定义为：使用对比剂后48h内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或达到基线期水平的1.5倍以上。鉴于少数患者PCAKI发生在应用对比剂72h或之后，建议应用对比剂的患者术后1~2周仍要复查肾功能。
共识推荐心血管介入诊治患者使用非离子型等渗或次高渗碘对比剂，对于肾心不良反应高风险的患者推荐应用等渗对比剂。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》及年的ESC/EACTS心肌血运重建指南均推荐对合并中重度CKD的患者应用等渗或低渗对比剂（Ⅰ，A）。
1.PCAKI的预防原则和处理流程
应用含碘对比剂的患者应在术前进行肾功能的评估并根据患者eGFR的水平进行危险分层。对不同肾功能水平患者的管理流程详见图1。同时，介入治疗前及介入治疗后前3d需监测患者血清肌酐值并计算eGFR，建议使用简化肾脏病膳食改良试验研究（MDRD）公式计算。对于发生了PCAKI的患者，需监测血清肌酐值直至恢复至术前水平。
2.水化
充分的水化治疗是目前预防PCAKI发生的最有效的主要手段之一。水化治疗可扩充血容量、稀释对比剂、降低肾小管内液体的黏度，从而预防肾血管收缩和肾血管缺血的发生。
目前，标准的水化方案推荐为术前3~12h及术后12~24h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0~1.5mlkgh-1。水化对预防PCAKI有明确效果，但对有左心功能不全的患者需防止容量负荷过重。对于心力衰竭合并冠心病患者，水化剂量可适当减少为0.5mlkgh1。当患者合并有心功能不全时，介入医生应在谨慎补液以防止心力衰竭加重、促进排尿以预防PCAKI的平衡中随时调整水化方案。
3.限制对比剂的应用剂量
ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐，在中重度肾功能不全的患者中对比剂剂量与eGFR的比值不能大于3.7，鼓励术中尽可能减少对比剂的用量。
对于重度肾功能不全、对比剂过敏、甲状腺功能严重异常的患者，建议应用零或超低剂量对比剂，以预防不良事件发生。但是，冠状动脉介入诊断治疗围术期采用零或超低量对比剂的前提是，患者需要在术前有冠状动脉造影及CT影像资料，且须在IVUS指导下完成介入诊断治疗，操作技术上还存在较大难度，尚不能在临床常规推广应用，建议严格限定其适应证，且由有经验的术者完成。
4.预防性药物
年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患者，给予高剂量的他汀（瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg）预治疗以预防PCAKI的发生。
由于中国人群对高强度他汀类药物的耐受性较差，建议介入诊治之前短期应用中等剂量他汀类药物以预防PCAKI发生。
5.手术操作程序
推荐选择桡动脉入路行介入手术。减少心导管内径亦有助于减少对比剂的应用剂量。
如何防治对比剂相关的脑病？
对比剂相关的脑病（CAE）是一种在各类介入治疗中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。CAE的临床表现呈多样化，特异性症状包括皮质盲、偏瘫、癫痫、眼肌麻痹等，其中皮质盲占CAE临床表现的30%以上。CAE的发生率在0.3%~1.0%之间，通常在对比剂注射后数分钟至数小时内出现，一般24~48h内可缓解或治愈，极少出现重症或死亡。CAE有复发倾向，但通常总体预后较好。
CAE的影像学表现与蛛网膜下腔出血或脑缺血表现类似，CT平扫或磁共振成像（MRI）检查结果可表现为弥漫性脑水肿，CT可见皮质及皮质下弥漫性对比增强。
因CAE的临床表现缺乏特异性，应根据潜在危险因素及影像学检查进行鉴别诊断，一旦出现可疑症状需及时行头颅CT或MRI检查并请神经科会诊，首先排除脑出血及脑梗死等疾病。若患者影像学表现符合CAE，可考虑CAE并给予相应处理。
CAE目前尚无特异性防治措施。预防措施包括术前进行风险评估、控制对比剂用量、围手术期充分水化等。术前使用糖皮质激素进行预防性用药可能减少CAE的发生或减轻其反应严重程度，但并不能完全防止其发生。诊断为CAE的患者可按神经科建议采用对症治疗，如适当使用激素治疗以减轻患者的脑水肿。
造影前需要停用二甲双胍吗？
据报道，二甲双胍引起的乳酸酸中*的发生率在3例/10万人年到10例/10万人年之间，因此无需过度