作者：医院重症医学科蔡国龙严静,医院邱海波
来源：中华内科杂志
指南简介脓*症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓*症(severesepsis)和脓*性休克(septicshock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓*症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓*症患者，其中超过1/4患者死亡。按照全球脓*症联盟公布的数据显示，因脓*症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。过去十年，发达国家脓*症发病率每年以8%～13%的速度剧增；而在发展中国家，脓*症病死率也居高不下。
严重脓*症和脓*性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓*症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。由于公众对脓*症的认知程度较低，并非所有脓*症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。
全球拯救脓*症运动(SSC)提出，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓*症防控水平的明显提高，包括力争使脓*症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓*症患者的存活率较年提升10%。同时，从年开始，SSC将每年的9月13日定为世界脓*症日，以进一步提升公众及专业人员对脓*症的认知水平。
中华医学会重症医学分会于年制定了成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南，为脓*症的诊治提供了规范和指导。但这些成果尚需临床进一步推广与应用，公众对其的知晓度、医务人员的执行力仍有待提高。
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓*症/脓*性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓*症/脓*性休克诊治指南()，针对目前严重脓*症/脓*性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。
本指南的制定完全遵守循证医学的方法，针对相关重要临床问题进行文献检索，文献质量要求Jadad评分≥3分。考虑到中医中药文献的特殊性，中医中药文献的质量要求评分≥2分。提取文献的数据进行Meta分析和GRADE分级。按照推荐等级的评估、制订与评价系统(GRADE)原则，指导证据质量评估，确定推荐等级。强推荐等级用推荐表示，而弱推荐等级用建议表示。专家推荐意见的形成也遵照指南制定的国际惯例，对一条推荐意见指南专家组进行不记名现场投票以确定是否推荐及推荐强度。
指南的主要特点本指南形成推荐意见57条，与SSC指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。
1液体复苏仍是脓*症治疗的关键：鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓*症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，EGDT可以改善脓*症患者的近期病死率(28d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60d或90d；证据等级为C)。指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12mmHg(1mmHg＝0.kPa)、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。今年4月，SSC官方网站对脓*症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。
对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓*症和脓*性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预测脓*症患者的液体反应性。
脓*性心肌抑制是严重脓*症和脓*性休克的严重并发症，约50%的严重脓*症和脓*性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。
2抗感染治疗的重点在于临床可操作性：脓*症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10d。如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓*症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。
3强调器官功能支持：脓*症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗，严重脓*症/脓*性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床