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单纯疱疹病*1型(herpessimplexvirustype1,HSV-1)脑炎是世界各地散发致命性脑炎的最常见原因。其临床表现常以急性发热、头痛、癫痫发作、神经系统定位体征和意识受损为特征。
病原体
几乎所有非新生儿期疱疹性脑炎病例的病原体都是HSV-1。在新生儿中，疱疹性脑炎可能由HSV-1或单纯疱疹病*2型(herpessimplexvirustype2,HSV-2)HSV-2引起。
HSV-2可引发更广泛的脑炎，伴有显著的神经功能受损。
发病机制
感染途径—中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)的HSV感染似乎通过以下3种路径发生，每种途径大约占感染的1/3：
在原发性口咽HSV-1发作后，通过三叉神经或嗅神经束直接入侵CNS；大多数初次感染的患者年龄小于18岁
复发性HSV-1感染发作后入侵CNS，被认为是病*再活化后的播散
没有原发或复发性HSV-1感染的CNS感染，被认为是CNS内潜伏的HSV原位再活化
入侵神经系统的另一种可能机制是病*血症。
虽然尚未完全了解HSV脑炎的发病机制，但人们认为，直接的病*介导和间接的免疫介导机制均在CNS损伤中发挥作用。
临床特征
症状和体征
局灶性神经病变常为急性(持续时间短于1周)，包括：精神状态和意识水平的改变、局灶性颅神经功能缺陷、轻偏瘫、言语障碍、失语、共济失调或局灶性癫痫发作。其他相关的神经系统表现包括：大小便失禁、无菌性脑膜炎、局限性皮疹，以及吉兰-巴雷综合征。在临床病程后期，患者可能出现理解能力减退、言语错乱的自发性言语、记忆力受损和情绪失控。
已报道的与HSV-1脑炎有关的各种行为综合征包括：
轻度狂躁
克鲁瓦-布伊综合征(Klüver-Bucysyndrome,KBS)
不同程度的遗忘
HSV-1的CNS感染也与复发性脑干脑炎有关。这一疾病的特点是向上凝视麻痹和面部麻木，以及皮质脊髓通路、脊髓丘脑通路、丘索通路和脑干小脑通路受累的体征。
实验室检查异常
脑脊液检查通常显示脑脊液淋巴细胞增多、红细胞数量增加(出现于84%的患者)以及蛋白质水平升高。但是，在病程早期，脑脊液分析可正常。当临床高度怀疑该疾病时，重复检查可有一定帮助。低血糖不常见，并且可能提示为其他诊断。
大多数患者有既往感染HSV-1的血清学证据，与再活化的病情相符。
影像学检查
脑部成像上显示颞叶异常被认为是单纯疱疹性脑炎的强有力证据。颞叶病变主要是单侧病变，并且可能会有相关的占位效应。
最近几项研究指出，弥散加权成像(DWI)的MRI可能有助于早期诊断HSV-1脑炎；但是，在随访时，DWI并不优于常规MRI。
脑电图(EEG)
80%以上的病例会出现局灶性脑电图检查异常，通常显示为受累区域显著的间歇性高振幅慢波(δ和θ减缓)，偶尔显示为连续的周期性单侧癫痫样放电。但是，许多EEG检查异常结果为非特异性。
鉴别诊断
鉴别诊断涉及范围广，可包括：
其他病*性脑炎，如虫媒病*感染、其他疱疹病*[巨细胞病*、EB病*、水痘带状疱疹病*以及其他各类病*。
由包括细菌、分枝杆菌、真菌、立克次体、支原体或原虫等不同微生物引起的脑脓肿或硬脑膜下积脓。
诸如Reye综合征等的感染后疾病
急性播散性脑脊髓炎
继发于缺损型麻疹病*的亚急性硬化性全脑炎
神经梅*
原发性或继发性脑肿瘤
副肿瘤性脑炎和自身免疫性脑炎
其他非感染性病因，如硬脑膜下血肿、系统性红斑狼疮、肾上腺脑白质营养不良、脉管炎、神经贝赛特氏症和中*性脑病
脑脊液中的抗原和抗体测定
测定脑脊液中的抗原和抗体对HSV脑炎的早期诊断并没有帮助。
采用纯化的HSV糖蛋白B检测脑脊液中的抗体的敏感性为97%，特异性为%。但是，病*抗体在起病10日-2周后才首次表现出阳性，滴度在病程后期可上升至4倍，因此仅对回顾性诊断有帮助。
脑脊液中也可检测到HSV抗原，但该检测的敏感性和特异性均比PCR分析低。
治疗
HSV性脑炎是一种严重的CNS感染。即使在疾病发作后给予早期治疗，仍有几乎2/3的幸存者将会有显著的神经功能缺陷。为此，一旦考虑为该诊断，就应尽快开始静脉给予阿昔洛韦的经验治疗(静脉给药，每8小时10mg/kg)。不推荐对HSV脑炎进行口服抗病*治疗。
在20世纪80年代中期，就已显示静脉用阿昔洛韦是减少HSV脑炎死亡率和并发症发生率的首选治疗。
因为阿昔洛韦只对阻止病*复制有效，所以应早期给予阿昔洛韦，用于防止病*的大量复制以及随后的CNS损伤。
早期治疗是指在下列任何一种情况下进行的治疗：
在意识丧失之前
症状发作24小时内
格拉斯哥昏迷评定量表(GlasgowComaScale,GCS)评分为9-15分
根据PCR检查结果决定是否停止治疗
对于HSV脑炎先验概率较低(神经影像学检查正常、脑脊液细胞＜5个/mm2、精神状态正常)的患者，如果脑脊液HSV的PCR检查阴性，则此疾病的可能性降低至1%以下。因此，如果在神经系统体征和症状出现后72小时脑脊液HSV的PCR检查结果为阴性，则可以停止抗病*治疗。
相反，对于HSV脑炎先验概率较高(对诊断有提示的神经影像学检查异常、脑脊液细胞增多、阳性EEG结果或癫痫发作)的患者，当PCR检查结果为阴性时，则该疾病的可能性降低至5%左右。另外，对于脑脊液PCR检查假阴性结果，临床医生必须考虑到其他的原因，包括症状出现后早期检测、抗病*治疗或存在PCR抑制因素(如血性脑脊液中的血红蛋白降解产物)。
预后
如不进行治疗，疱疹性脑炎患者的死亡率可接近70%，且大多数幸存者有严重的神经功能缺陷。幸存者也可具有明显的神经精神系统问题和神经行为性问题。
本期小编：头号小厮
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