脑膜炎与脑炎是临床常见神经科疾病，且病因众多，有时难以明确病因。近期，来自美国科罗拉多大学的Khan教授及其同事在近期的HeadacheandMigraine杂志中详细总结了脑膜炎与脑炎的鉴别诊断及治疗策略，临床很实用，让我们来一起学习一下！
病例报道
26岁男患，既往有静脉使用*品及丙肝病史，本次表现为头颈部疼痛，影像学表现如下：
图1患者头颅MRIT1增强（右图）显示颈髓-延髓交界区及全脊髓的弥漫性软脑（脊）膜强化
起病后患者即接受氨苄西林+万古霉素+头孢曲松的广谱抗菌治疗，未见好转。软脑膜活检显示为真菌感染，且经鉴定为白色念珠菌型。患者经过氟康唑治疗后症状明显改善。
脑膜炎及脑炎的鉴别诊断包括细菌性、病*性、真菌性及自身免疫性，病因众多，诊断有时很困难，临床应如何正确的进行诊断及鉴别诊断呢？
1第一步
脑膜炎和脑炎的临床特征
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脑膜炎
是指软脑膜的炎症，典型的临床表型包括头痛、发热及颈项强直三联征，但仅半数患者同时存在该三联征。几乎所有患者均至少存在一下四种症状中的两种：头痛、发热、颈项强直及精神状态改变。
病*性脑膜炎发病率最高，其最常见病因为非脊髓灰质炎肠道病*，可超过一半。其他病*性脑膜炎的病因包括单纯疱疹病*所致单疱脑炎，后者为免疫正常患者无菌性脑膜炎的最常见病因。
慢性或复发性脑膜炎的诊断比较困难，常常需要数周至数月的时间来明确诊断。HSV-2仍然为慢性脑膜炎最常见的病原体。在脑脊液中存在嗜酸性粒细胞患者中，必须排除寄生虫感染、梅*、结核为潜在病因可能。新型隐球菌与荚膜组织浆菌等真菌感染也可导致慢性脑膜炎。
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脑炎
脑炎的诊断包括主要标准与次要标准（表1）。
表1脑炎的诊断标准
虽然患者可能同时存在脊髓（脑脊髓炎）或脑膜（脑膜脑炎）受累，但存在颅内炎症的证据为关键的鉴别要点。
脑炎的鉴别诊断主要包括感染（其中病*为最常见病因）及自身免疫性病因。目前已知有超过中病原体可导致感染性脑炎。神经元自身抗体相关的自身免疫性脑炎目前得到越来越多的认识，也为诊断带来极大挑战。此外，脑炎还需要和各种原因（包括血管性、中*/代谢、外伤等）导致的脑病相鉴别。
（1）感染性脑炎
单纯疱疹病*（HSV）感染是最常见的且可治性病*性脑炎病因。单纯疱疹病*性脑炎（HSVE）通常累及颞叶，MRI可表现为异常的T2高信号并伴强化，常不对称。影像学可与自身免疫性边缘叶脑炎相鉴别，后者倾向于对称性损害且不伴强化。
进一步评估包括初步的脑脊液HSVPCR检查，并立即启动经验性静滴抗病*药物。若初步PCR检查阴性但临床高度怀疑，应当在继续治疗的同时进行重复的PCR检测。
在年轻患者，尤其是小于30岁的患者，抗NMDA受体脑炎可表现为类似症状，当HSVPCR阴性时应当进行自身免疫性脑炎抗体检测。MRI检查可为鉴别诊断提供有用的信息，但约50%的病例MRI可无异常表现。
若近期患HSVE的患者在使用阿昔洛韦14至21天的足疗程后的数周内出现症状复发，应当再次进行包括评估NMDA受体抗体在内的诊断评估。有研究显示HSVE可诱发抗NMDA受体脑炎。
在特定的季节或地域环境需考虑虫媒病*性脑炎可能（表2）。在美国，西尼罗河病*是最常见也非常普遍的虫媒病*。绝大多数感染可仅表现为前驱性流感症状，但罕见情况可进展为中枢神经系统受累。
表2虫媒病*的临床特征
（2）自身免疫性脑炎
自身免疫性病因目前已认为是脑炎的常见病因，且与神经元自身抗体相关（表3）。该病常表现出感染性前驱症状，通常可通过MRI、脑脊液分析及神经元自身抗体检测来与感染性病因相鉴别。
表3神经元表面抗体相关的自身免疫性脑炎
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第二步
规范诊断流程
脑炎或脑膜炎患者的诊断流程应从详细的病史与体格检查开始。
首先需明确患者的免疫状态，如HIV、功能性免疫抑制状态（如移植后、风湿性疾病、使用免疫抑制治疗、未接种疫苗或免疫缺陷状态）。
还应当排除可能的动物接触及旅游病史。所有患者应当进行血微生物学培养、基本生化、血细胞计数、HIV及梅*血清学检测。在自身免疫性脑炎中，进行抗神经核抗体的自身免疫标记物检测可辅助诊断。
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脑脊液检测
对意识障碍、痫性发作、免疫缺陷状态或局灶性神经系统功能缺损的患者，在行腰椎穿刺前应完善头CT。
初次脑脊液检测应当包括脑脊液压力、糖、蛋白、细胞计数及分类、革兰氏染色与培养及寡克隆带。HSVPCR检测也常在初次检测中进行，由于HSVE为常见的可治性脑炎病因。
细菌性及真菌性脑膜炎均可出现糖水平降低，病*感染中通常正常。在细菌及真菌感染中，脑脊液可表现为明显的中性粒细胞增多症，病*感染表现为单核细胞增多症。然而尼罗河病*感染者可存在由初始的中性粒细胞优势转变为淋巴细胞优势。
在使用抗生素之前的检测中，60～90%的病例可存在脑脊液革兰氏染色及培养阳性。一些细菌感染，如李斯特菌，常很难通过脑脊液培养与染色诊断。
对于怀疑为自身免疫性脑炎者（表3），血清及脑脊液均应行神经元自身抗体的检测。
其他的脑脊液检查应当根据疾病类型、临床线索及季节性特征等进行。对大多数虫媒病*，血清学检测较分子生物学检测（如PCR）更有优势，这是由于病*血症期通常在症状发生前出现。针对免疫抑制患者还需要有特殊的筛查（表4）。
表4针对免疫抑制患者的特殊检查
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影像学
MRI为最重要的诊断工具，对于肾功能正常者应当进行增强扫描。某些病因的感染性脑炎可有特殊的MRI表现（表5）。
表5脑炎的MRI表现
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脑电图
在意识模糊、反应迟钝或昏迷的患者中，行脑电图检查可帮助排除非惊厥性癫痫持续状态。HSV-1感染所致的颞叶损害中常周期性颞叶癫痫波发放。其他损害如周期性三相波等可提示潜在的代谢性脑病可能。
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第三步
选择治疗方案
病*性脑膜炎的治疗包括液体支持、退热、镇痛治疗。对细菌性脑膜炎的抗生素治疗推荐如列表6。
表6疑似细菌性脑膜炎的经验性治疗
对怀疑为脑炎者，应当继续使用覆盖HSV的经验性阿昔洛韦（每8小时静滴一次10mg/kg），直到CSFPCR确诊阴性或对临床高度怀疑者复查PCR阴性时。若PCR为阳性，应当继续治疗14至21天。对于虫媒病*性脑炎，可行支持性治疗。
对于怀疑为自身免疫性脑炎者，目前的免疫抑制治疗指南主要基于专家意见及抗NMDA受体脑炎的回顾性研究结果（见图2）。
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编辑
陈珂楠
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