神经科大夫对免疫抑制剂有点发怵，一是种类多，二是副作用大。
但是，神经科自身免疫病不少见，难免要用到，摘抄一些文献，供大家参考。
这里所说的免疫抑制剂不包括糖皮质激素。
重症肌无力（MG）的免疫治疗首选激素，但有时候难免要用到免疫抑制剂：
5-20%患者激素治疗无效；
激素减不下来（强的松维持剂量不应超过10mg/day）；
激素不能耐受（如糖尿病，骨质疏松患者）。
如果需要使用免疫抑制剂，可供选择的有：硫唑嘌呤，环孢素，吗替麦考酚酯，甲氨蝶呤，他克莫司。
硫唑嘌呤
硫唑嘌呤是嘌呤类似物，可以干扰DNA合成，抑制淋巴细胞增生（类似的药还有氟尿嘧啶），是很多MG指南推荐的一线用药。
好处有两点：便宜且确实有效。
坏处有两点：副作用多且起效慢。
作为单药治疗，4-6月起效（纳尼？我都从眼肌型发展成危象了你竟然还没起效？）。
与激素联用，14个月开始起效，2年达到最大疗效（我这暴脾气实在不能忍）。
常见的不良反应有：流感样症状（肌痛、头痛、低热），肝功能异常，恶心，呕吐。
少见一些的还有：骨髓抑制，胰腺炎，肿瘤。
巯基嘌呤甲基转移酶（TMPT）活性与骨髓抑制相关，人群中约10%缺乏此酶，容易发生骨髓抑制，在用药之前可以检测TMPT基因型评估风险。
中国人使用硫唑嘌呤治疗克罗恩病（没有查到重症肌无力的相关文献），即使是低剂量（2mg/kg/day），因不良事件停药的比例也高达18.2%。
硫唑嘌呤起始量50mg/day，每2周加50mg，目标剂量2.5-3mg/day/kg。
血常规和肝功能第一个月每周查，后面半年每月查。
如果白细胞低于，减量。
如果白细胞低于或肝功能大于上限3倍，停药。
硫唑嘌呤代谢需要*嘌呤氧化酶，如果同时使用别嘌呤醇（*嘌呤氧化酶抑制剂），硫唑嘌呤需减量。
红细胞体积可以用来监测硫唑嘌呤活性代谢产物的浓度。
环孢素和他克莫司
环孢素是钙调蛋白磷酸酶抑制剂，能阻止IL-2和干扰素合成。
其用于重症肌无力治疗效果肯定，起效也足够快（1-3月），但是潜在的不良反应（肾*性，胃肠道不适，头痛，震颤，精神症状，感染，多毛，牙龈增生，高血压、可逆性后部白质脑病等）和药物间相互作用限制了环孢素的使用。
长期服用高达35%的患者因为不良反应停药。
他克莫司与环孢素药理作用相似，副作用更少，起效时间类似，就是有点贵。
他克莫司的疗效似乎要好于环孢素。一项研究纳入79名胸腺切除MG患者，对高剂量激素和环孢素依赖，将环孢素更换为他克莫司后症状控制良好，77名患者激素能够停用。
他克莫司副作用包括：肾*性，高血糖，高血压，高钾血症，低镁血症，头痛，恶心与呕吐，可逆性后部白质脑病，一项研究发现仅有4.9%的重症肌无力患者会因为不良反应停药。
他克莫司起始剂量3mg/day，分两次服用。剂量根据血药浓度调整剂量，目标波谷血药浓度为2-9ng/ml。
用药或更改剂量后3-4日应该检测血药浓度，用药第一月每周监测血药浓度，此后每2-3月监测一次。
监测血药浓度同时需要监测血压，心电图，肾功能，血糖，电解质，血常规，肝功能。
他克莫司应该空腹服用（饭前1h，饭后2-3h，类似美多芭），餐后服用将会减少药物吸收最高达40%。
还有吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤，留着下次说。
有问题的地方欢迎大家留言！
Reference
1.JNeurolSci.Oct15;:-.
2.Neurology.Jul26;87(4):-25.
3.SurgNeurolInt.Aug28;4:.
4.Neurology.May10;64(9):-3.
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