急性坏死性脑病（acutenecrotizingencephalopathy，ANE）是一种急性重症脑病，多见于婴幼儿，临床表现为前驱病*感染后迅速出现惊厥、意识障碍等，影像学以对称性多灶性脑损害为特征，病死率高达30％，预后差。我们报道1例青年起病的ANE，旨在提高对本病的认识，争取早期诊断与治疗，改善其预后。
临床资料
患者女性，15岁，因突发意识不清、肢体抽搐4h于年12月8日入院。4h前患者突发强直-阵挛性癫痫发作，每次症状持续2-3min后缓解，共发作5次。既往史：6d前曾有发热病史，体温最高39.3℃；无*物接触史。人院体检：体温36.7℃，脉搏78次/min，呼吸25次/min，血压/75mmHg（1mmHg=0.kPa）；昏睡，体检不合作，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，颏胸距2横指，四肢肌力检查不合作，四肢肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-），左侧克尼格征（+），布鲁津斯基征（-）。
初步诊断：（1）病*性脑炎；（2）癫痫发作。入院后进一步完善头颅CT+MRI+MRA+MRV检查（图1-3），MRA、MRV无异常。心脏彩色超声：心包腔内可见积液暗区。心电图：窦性心律，V2-V6导联ST段抬高，广泛T波倒置。血常规：白细胞1.3*10^9/L，血小板56*10^9/L。心肌酶：肌钙蛋白I4.34ng/ml（正常值：0-0.5ng/ml），肌酸激酶同工酶13.43ng/ml（正常值：0-5ng/ml）。肝功能：丙氨酸氨基转移酶U/L（正常值：3-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶U/L（正常值：0-40U/L），谷酰转肽酶U/L（正常值：0-50U/L），碱性磷酸酶U/L（正常值：36.U/L）。血氨：75.00μmol/L（正常值：9-33μmol/L）。D-二聚体4.15μg/ml（正常值：0-1.5μg/ml）。脑脊液压力mmH2O（1mmH2O=0.kPa），红细胞20*10^6/L，白细胞0，蛋白.3mg/L（正常值：-mg/L），细菌培养（-）。脑脊液自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤抗体、寡克隆带、抗水通道蛋白（AQP）4抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（-）。血清病*学检测示柯萨奇病*IgM（+），麻疹病*、腺病*、巨细胞病*、EB病*、流感病*、乙型脑炎病*（-）。尿液有机酸（-）。Leigh病线粒体DNA（mtDNA）检测（-）。病*四项、乙肝五项（-）。给予丙种球蛋白、甲泼尼龙、阿昔洛韦、辅酶Q10、甘露醇、门冬氨酸鸟氨酸、异甘草酸镁等治疗。出院诊断：（1）ANE；（2）癫痫发作；（3）病*性心肌炎；（4）急性肝功能衰竭。年1月2日出院时体检：神志清楚，言语正常，记忆力、定向力正常，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，眼球各方向活动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射（++），感觉、共济体检正常，双侧巴彬斯基征（-），克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。
讨论
ANE于年由Mizuguchi等首次报道，该病的主要特征是双侧丘脑、脑干、小脑的对称性损害，其中丘脑损害是本病的特异性标志。ANE的病因不清，多数学者认为继发于病*感染，最常见的病原体有流感病*、水痘病*、人类疱疹病*、轮状病*、柯萨奇病*、麻疹病*、肺炎支原体等。RANBP2（Ranbindingprotein2）基因的错误表达在家族性和复发性ANE发生中扮演重要角色。ANE的主要病理改变为局灶性血管损伤所致的血脑屏障破坏，血浆渗出，最终引起脑水肿、点状出血、神经元及胶质细胞坏死。ANE的临床表现呈爆发病程。主要有3期：（1）前驱感染期：表现为发热、上呼吸道感染、腹泻、皮疹等。（2）急性脑病期：主要表现为惊厥、意识障碍、局灶性神经功能障碍、急性肝肾功能衰竭、弥散血管内凝血、休克等。（3）恢复期：轻症可以完全恢复或只留较轻的后遗症，重症病死率高，幸存者多留有永久性神经功能损伤。影像学：对称性多灶性脑损害为本病特征，ANE特征性累及双侧丘脑，脑干为次好发部位，其他病变部位包括脑室旁白质、小脑半球、内囊、豆状核等。ANE诊断标准：（1）发热性疾病1-3d后出现急性脑病，必需指标：意识恶化（甚至昏迷）；支持指标：惊厥。（2）头部影像学显示对称性、多发性病灶，必需部位：双侧丘脑；支持部位：侧脑室周围白质、内囊、壳核、脑干、小脑。（3）脑脊液检查无细胞数升高，常见脑脊液蛋白水平升高。（4）血清转氨酶不同程度升高。（5）排除其他疾病（感染性、代谢性、中*性、自身免疫性疾病）。
该例为青年女性，发病前有发热病史，爆发性起病，神经系统症状主要为意识障碍、癫痫发作，合并有多器官功能障碍-病*性心肌炎、肝功能衰竭，以及白细胞、血小板减少。脑脊液检查可见蛋白水平升高，无细胞数升高。头颅MRI检查示双侧丘脑、脑桥被盖、小脑半球对称性受累。影像学改变与病理生理改变相对应，起始表现为脑肿胀、水肿，急性期受累脑组织出血、坏死，恢复期含铁血*素沉积、囊腔形成。综上符合ANE诊断。患者血清病*学检测示柯萨奇病*IgM结果为阳性，考虑该例的致病病因可能为柯萨奇病*感染。ANE需与以下疾病鉴别：（1）流行性乙型脑炎：乙型脑炎临床表现与ANE相似，影像学上也可累及丘脑、基底节、脑干，但乙型脑炎经蚊虫媒介传播，有严格的季节性。脑脊液白细胞增多，血清和脑脊液特异性IgM（+）。（2）Leigh综合征（Leighsyndrome）：母系或常染色体遗传，多见于婴幼儿，亚急性或隐袭性起病，病情缓慢进展，常以精神和运动发育延迟、癫痫发作、共济失调、视力下降、听力丧失为临床表现。影像学检查表现为双侧基底节区、中脑导水管周围、四脑室底部对称长T2信号。基因检查可发现mtDNA致病突变。（3）甲基丙二酸尿症：是遗传性有机酸代谢异常病，多从新生儿或婴儿期开始出现症状，表现为喂养困难、精神运动发育迟滞、肌张力异常。影像学表现为脑萎缩，白质、苍白球异常信号。尿有机酸检测可见甲基丙二酸浓度高于正常。
治疗：（1）免疫抑制治疗：甲泼尼龙冲击治疗，糖皮质激素联合免疫球蛋白或血浆置换，均有较好疗效。有学者认为早期应用激素效果较好。（2）亚低温治疗。（3）辅酶Q10改善线粒体功能。（4）抗病*及对症治疗。（5）康复治疗。
ANE是一种少见急性重症脑病，预后差，病死率高，早期识别和治疗至关重要，早期大剂量丙种球蛋白和甲泼尼龙冲击可一定程度改善预后。
中华神经科杂志年2月第52卷第2期
作者：杨波田莉臧静时丽丽岳红孔凡斌郑加平（医院神经内科）
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