略谈从阳明论治脑病的机理及应用
脑病作为目前临床上的常见病，以其高致残率、高死亡率，给社会和家庭带来沉重的负担，严重影响了中老年人的身体健康和生活质量。《伤寒论》作为中医临床医学的奠基之作，为临床论治各科疾病都提供了广泛的思路，本文将从理论及临床应用的方面略谈从阳明论治脑病的思路。
1.阳明通于脑
1.1四海相通
《灵枢经·海论》根据自然界的四海提出了“四海”学说，即髓海、血海、气海、水谷之海，其中胃为水谷之海，冲脉为血海，亦为十二经脉之海，膻中为气海，脑为髓海。胃又属于阳明，《*帝内经素问·痿论》云：“阳明者，五藏六腑之海。”既然阳明贵为五藏六腑之海，各藏腑亦受气于阳明，那么自然与其他海之间有着密切的联系，而且髓海、气海、血海除女性在经期与外界有联系之外，均处于密闭状态。所以当阳明出现问题时，其势可波及其他四海；而当四海出现疾病时，亦可以考虑借阳明通道荡涤其邪。
如《伤寒论》第条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”为太阳蓄血证，按照“四海”学说当属于血海之疾，但本病在症状上的主要表现有“其人如狂”，属于神志异常的脑病，而在治疗上则是运用桃核承气汤，通过“当微利”达到血下乃愈的效果，又是借道阳明而除邪。当然类似的情况在《伤寒论》中还有抵当汤、抵当丸证，主要分布于太阳病篇及阳明病篇，这都说明了在临床上四海确实是相通的，而阳明与髓海、血海的关系尤为密切。
1.2浊阴降而清阳升
阳明主阳门之闭合，其收降阳气之功赖于其六腑通降糟粕之能。而“头者，精明之府”，脑位于巅顶之上，亦为元神之府，为清阳所聚之地。故曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”《老子》亦云：“高以下为基。”“高下相倾”，升降相因，脑能够得到清阳的濡养，是与浊阴从阳明正常的通降是有直接关系的。一旦阳明瘀浊不降，首当其冲的便是脑窍。
正如前文所述“谵语”一证，“谵语”属于意识障碍的范畴，是脑功能失常的重要表现，在《伤寒论》中有凡34见，其中15处见于阳明病篇，而且散在在其他篇章中的大多数与阳明病也有关系。在阳明病篇，“谵语”属于小承气汤证的有3见（条、条），大承气汤证的有4见（条、条、条、条），白虎汤证的有1见（条），其余7处属于误汗后导致津液外出，大便难而谵语者有4见（条、条、条、条），属于“胃火旺疾”，阳明热盛的有2见（条），还有1处见于条，为阳明病热入血室引起的。综上所述，阳明病篇的谵语除热入血室另当别论外，基本上都属于阳明通降功能失常，阳明合机失调。如此瘀浊不能通降，则清阳不能上荣，浊邪上害清窍，神机失运，就会出现“谵语”之证。
再看散在其他篇章的“谵语”一证共19处，属于调胃承气汤证的有5见（29条、30条、条），属于误汗后导致津液外出，大便难而谵语者有7见（条、条、条、条、条、条、条），属于小承气汤证的有2见（条），属于柴胡加龙骨牡蛎汤证的有1见（条），属于热入血室的有2见（条、条），还有2条，为条“伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”二条发病虽有不同，但治法均以刺期门而愈，以方测证，与热入血室的治疗不谋而合，可见亦属于波及血分的病变。如此除热入血室引起的谵语以外，其他条文均有阳明通降功能失常，波及髓海的证候，而柴胡加龙骨牡蛎汤证虽属于柴胡证，但此方中大*、铅丹、*芩等药均有清降阳明之功能。而且在上述条文中，仲景明确提出涉及“谵语”的机理如下：“若胃气不和谵语”（29条），“阳明内结，谵语烦乱”（30条），“胃中水竭，燥烦必发谵语”（条），“或不大便，久则谵语”（条），“以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”（条），“下利谵语者，有燥屎也”（条）等等。
如果我们再联系《灵枢·经脉篇》的定位，“胃足阳明之脉……是主血所生病者。”阳明肯定与血分的疾病之间有着莫大的关系，按照四海学说阳明胃腑又与血海相通，那么我们就可以理解为什么热入血室也会造成阳明合机的失常，引起谵语了。诸如此类都说明仲景已经透露出“谵语”这个脑功能失常的重要表现与阳明通降失常有着十分密切的关系。
1.3经脉连属
当然，在经脉的连属上，阳明与脑之间亦有密切的联系，《灵枢·动输》言：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”因此阳明病中出现脑功能失常的表现亦是在情理之中。
如《灵枢·经脉篇》亦言：“胃足阳明之脉……是动则病洒洒振寒……病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走。”《素问·阳明脉解篇》言：“足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，……病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也……妄言骂詈不避亲疏而歌。”《素问·厥论篇》：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”这些记载都详细记录了阳明病引起的脑功能失常以后诸多精神意识及情志方面的病变，可见早在《内经》时代，对阳明与脑的关系已经认识得非常透彻了。
而在《伤寒论》中，这个认识更为清晰，反映具体的条文上。如条“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见*状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”即动态描述了阳明腑实重症引起的脑功能障碍，由妄言妄语直至神志不清，不能识人，甚则昏迷的情况，而仲景在治疗上直接选用了大承气汤以通降阳明。
如条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”张隐庵注云：“伤寒六七日，气当来复于高表，目中不了了者，乃悍热之气循眼系而上走空窍也。睛不和者，脑为精髓之海，而精髓为瞳子，悍热之气络于脑故也。无表里证者，言悍热之气上走空窍，而非在表里也。”“目中不了了”、“睛不和”按照现代医学来说，亦属于脑功能障碍的范畴，在治疗上仲景还是选用大承气汤通降阳明的方法。
1.4同气相求
《伤寒论》第条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”本条文提到了“喜忘”的症状，按照现代生理学，学习和记忆属于脑的高级功能，出现“喜忘”即说明脑的认知功能出现了障碍，导师刘力红教授认为：阳明是主收的，而人的记忆也是一个收藏的过程，因此，人的记忆就与阳明有很大关系，阳明发生病变，记忆的过程就会受影响、就会受障碍、就会发生“善忘”的病变。整个《伤寒论》为什么只在阳明这一篇讨论“善忘”这个问题，可见阳明主阳门之闭合，司阳气之收降，而脑为髓海，在履行学习和记忆功能时，同样也有收藏的象，可见这两者之间亦有同气相求的关系。
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