作者：堂堂
来源：医学界内分泌频道
二甲双胍用于2型糖尿病已经有接近60年的历史，目前是临床指南推荐为治疗2型糖尿病的一线用药。但由于肝肾功能严重受损时，二甲双胍的排泄会受到影响，所以其使用也会受到一些限制。
比如，肝功异常的患者在临床上十分常见，那么当二甲双胍面对肝功异常时，该如何权衡正确使用呢？
想搞清楚，先看一下二甲双胍与肝脏的关系
二甲双胍主要通过胃及小肠吸收入血，几乎不予血浆蛋白结合，不经过肝脏代谢，主要以原型经肾脏排泄。
既然二甲双胍不经过肝脏代谢，那么为什么肝功异常的时候还要限制二甲双胍的使用呢？这就讲讲下面的原因了——
二甲双胍引起乳酸酸中*的机制
乳酸是糖酵解中间代谢产物，由丙酮酸在乳酸脱氢酶的催化下还原而来，当丙酮酸生成后若因缺氧而未及时氧化，便还原为乳酸。二甲双胍通过抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积。另外，二甲双胍作用机制主要是通过在肝脏中抑制糖异生酶，抑制肝糖原输出，同时也使乳酸代谢通路受阻。
通过上述机制，二甲双胍一方面增加乳酸生成，一方面阻止乳酸代谢，导致某些特定情况下可引起血乳酸水平升高，以致发生乳酸酸中*，即二甲双胍相关性乳酸酸中*（MALA）。
了解了这些，不难知道肝功异常本身就会影响乳酸的廓清，在同时使用二甲双胍，增加了乳酸在体内蓄积的风险，继而增加了MALA的风险。
如何面对这些风险？
首先，我们看看说明书怎么说——
二甲双胍注意事项中提出——肝功能不良：某些乳酸性酸中*合并有肝功能损害。因此有肝脏疾病者应避免使用。（来源于某二甲双胍药物说明书）
接下来，我们看看指南（共识）君怎么讲——
肝功能不全的2型糖尿病患者使用二甲双胍的注意事项：建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能（来源于年发布的《二甲双胍临床应用专家共识》）
再看看文献如何建议——
迄今为止，还没有专门研究二甲双胍在肝脏疾病患者中的药代动力学资料。因此所有肝功异常患者易发生MALA的信息以及假设机制均来自于个案报道，但是由于个案报道差异性大，无法进行进一步的深入研究。
通过文献回顾，我们发现肝脏疾病发生MALA的患者主要下面情况：①酒精性的慢性肝脏疾病或者慢性肝病患者仍在摄入酒精的患者；②肝硬化的患者，尤其是合并肝性脑病的患者（该类患者往往合并缺氧状态，而肝酶是否升高并非是肝硬化的判定指标）。
总之，虽然说明书并未说清楚，但共识似乎给了我们明确的界限，而文献为我们提供了参考依据。
综上所述，当二甲双胍遭遇肝功异常时的正确打开方式应该是：
①血清转氨酶超过正常上限3倍的时候，应避免使用。（毕竟在无法准确辨识肝脏情况的时候，肝酶升高正常上限3倍被认为是较严重肝脏损伤）
②有肝硬化的患者，尤其是合并肝性脑病的患者，即使肝酶正常也应该避免使用二甲双胍。
③酒精性肝脏疾病以及肝脏疾病的患者同时摄入过量酒精，慎用二甲双胍。
参考文献：
[1]CarolynC.Brackett.Clarifyingmetformin’sroleandrisksinliverdysfunction.JAmPharmAssoc.;50:-；
[2]盐酸二甲双胍药品说明书；
[3]母义明.纪立农.宁光等二甲双胍临床应用专家共识.中国糖尿病杂志；22：-；
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