冰轮杯第二届氧与健康
网络科普论文大奖赛参赛作品42
CO中*合并无症状肺栓塞年2月20日上午正在进行高压氧治疗的急性一氧化碳中*患者王某，突然接到主管医师电话要求停止治疗，马上回科室卧床进行“肺栓塞”规范治疗。患者刚发病3天，现在我科进行第4次高压氧治疗，而且病情由昏迷到清醒，甚至可在家人搀扶下步行，怎么就突然“肺栓塞”了呢？带者疑惑，我们回顾一下病史。一、病历资料
患者王某，男，72岁，被家人发现意识不清（身旁老伴已去世）、二便失禁、周围有呕吐物7小时，医院。急查碳氧血红蛋白25.9%，头颅CT示：脑白质稀疏，脑萎缩。考虑一氧化碳中*，但当地无高压氧设备，为求进一步诊治于2月17日20点急诊转来我院，查体：生命体征基本平稳，昏迷，心肺腹未见明显异常，四肢无明显自主活动。GCS：6分。血气分析示碳氧血红蛋白5.8%；心电图：窦性心动过速。心率次/分。头颅CT示：①双侧侧脑室前角旁及左侧基底节区散在腔隙性缺血灶；②老年脑改变。既往15年前因喉癌行“声带手术”，后规律放化疗，患者家属诉已治愈。诊断为：急性一氧化碳中*，予以急诊高压氧及营养神经等治疗。二、住院经过
高压氧治疗方案：压力2.2ATA，面罩全程吸氧（升压吸氧20min，休息5min；稳压吸氧60min，中间休息5min；减压吸氧20min），1次/日）。2月17日晚治疗1次后患者可睁眼，出现循声视物追踪，但不能言语，肢体可不自主活动，GCS：9分。2月18日意识清醒，可认人，但反应迟钝，定向力、记忆力差，肢体可活动，但不能行走。GCS：15分，MMSE：14分。2月19日反应力、记忆力较前稍有好转，MMSE：18分，家人搀扶下能行走，二便可控。2月19日傍晚患者从急诊观察室收入心身医学科，入院后常规VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估，血气分析（未吸氧）示：PH：7.（正常值：7.35～7.45），PO2：54.0mmHg（正常值：95～mmHg），PCO2：27.3mmHg（正常值：35～45mmHg）；D二聚体：7.56ug/ml（正常值：0-0.ug/ml）。但患者无明显不适，随给予以综合心电监护，面罩吸氧5L/min，抗凝治疗等，同时预约肺动脉CT和下肢超声检查以除外肺栓塞。吸氧5小时后复查血气：PH：7.，PO2：81.8mmHg，PCO2：34.7mmHg，各项指标改善。2月20日晨患者生命体征稳定，无不适主诉，随安排肺CT检查，之后继续高压氧治疗。入舱前查患者神清、语利、活动自如，MMSE：30分。10点肺CTA结果回报：双侧肺动脉主干及肺内分支多发栓塞；双侧少量胸腔积液；肺气肿；左肺上叶钙化结节及条索。临床医师为了避免患者活动过多导致病情加重，故电话通知我科停止高压氧治疗，平车送患者回病房。同时下午急查下肢静脉彩超：右侧腘静脉、右侧胫后静脉内血栓存在（不完全型），双侧股总静脉、左侧腘静脉、左侧胫后静脉结构及血流未见异常。下肢肌间静脉彩超：右侧小腿部分肌间静脉血栓存在，左侧小腿肌间静脉未见明显血栓征象。肺动脉栓塞下肢静脉血栓
高压氧治疗
根据上述检查，临床给予吸氧、抗凝治疗，同时间断监测血压、D二聚体、血气。经过一周的（21日-27日）的治疗后，D二聚体水平逐渐下降：5.96ug/ml-0.75ug/ml；血压平稳：-／62-64mmHg；血气分析（吸氧）示：PO2波动与64-mmHg。2月29日为防止出现一氧化碳中*迟发性脑病，继续行高压氧治疗，10天后痊愈出院。4月14日随访，患者正常生活未发现异常现象。三、肺栓塞相关知识
1肺栓塞（PE）：由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
2肺血栓栓塞（PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺功能和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。
3深静脉血栓（DVT）:是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。
4PE临床表现：急性肺栓症是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率（39~）人/10万人。呼吸困难及气促（80%~90%），胸膜性胸痛（40%~70%），晕厥（11%~20%），烦躁、惊恐、濒死感（15%~55%），咳嗽（20%~56%），咯血（11%~30%），心悸（10%~32%），低血压和（或）休克（1%~5%），猝死（﹤1%）。
5PE治疗指南包括监测生命体征：纠正缺氧；纠正休克；镇静、镇痛、大便通畅；充分抗凝；急性高危PTE如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗；急性非高危、中高危等优选抗凝治疗。血流动力学稳定之前--绝对卧床等等。
四、病历讨论
PE以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主，根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度不同，临床表现有轻重之分。但本病例患者从发病到确诊PE，时间不过3天，也无明显的危险因素，而且患者始终无明显不适主诉，病后第2天清醒，第3天就开始由家人扶持下行走，只是在常规血气分析和D-二聚体检查后才怀疑PE，但这也给我们敲响警钟：学习PE诊治指南，多与相关科室沟通，做到早预防、早发现、早治疗，避免意外发生。1.对于疑似PE患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重性和紧急性，选择CTPA或床旁TTE协助诊断；尽可能准确、快速地诊断PE，并尽早启动抗凝治疗。
2.如患者生命生命体征平稳，临床症状无明显加重且溶栓治疗监测指标无明显增加，在保证患者安全的前提下可积极行高压氧治疗以改善预后。
3.院外患者如果有一个或多个PE危险因素，并且感到呼吸短促、胸部不适或胸痛、头晕或晕厥，请立即就医或呼叫救护车。同时躺下，不要四处走动，不要医院或诊所。
4.如果已发生急性PE，并且正在使用抗凝药物，当出院后需要再次复诊。在随访时，需了解患者所有出血情况，以及是否恢复正常或仍有呼吸急促等症状。以便进一步处理。
5.针对不典型（症状轻/无症状）的PE怎样把控治疗过程的风险，高龄昏迷病人不能表达的患者，需要与临床科室密切沟通，常规进行VTE风险评估，早发现、早治疗，减少临床漏诊及误诊率，降低致残率和致死率。
五、编者注
肺栓塞带来的直接后果就是缺氧，进一步发展为肺梗塞，会带来更大的生命威胁，理论上只要肺栓塞病情稳定，确保不会有新的静脉血栓脱落再造成新的肺栓塞，建议早日进舱，一来可以最大限度的改善缺氧，二来有利于阻止病情进一步发展，对于不具备进舱条件者，建议给予常压饱和吸氧。对于下肢深静脉血栓通常稳定半个月左右即可进舱，不应该成为高压氧治疗的禁忌症。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇