脑出血后DWI上点状缺血灶与不良预后相关，但与长期卒中风险的关系尚不明确，来自JohnHopkins医学院的WendyCZiaa等对MISTIEIII和ATACH-2受试者的MRI影像进行分析，评估脑出血后DWI上点状缺血灶与长期卒中风险的关系，结果在.1的Stroke杂志在线发表。
研究背景急性脑血管事件是脑出血患者再次入院的第二常见原因。脑出血患者出血后第一年脑梗死的风险增加3-6倍。高达40%的的脑出血患者急性期合并DWI高信号灶。DWI高信号灶与脑出血后功能残疾与死亡相关，尤其是深部脑出血的患者。DWI上点状缺血灶与长期卒中风险的关系尚不明确，本研究使用2个前瞻性脑出血队列的研究数据，对这一问题进行探讨。
研究方法获取2个大型脑出血RCT-MISTIEIII和ATACH-2的受试者数据，纳入住院期间进行MRI检查的患者。
MISTIE随机、对照、开放标签、结局设盲的临床试验研究结论：影像学指导的微创导管抽吸联合溶栓治疗减少脑出血患者死亡率，而未改善功能预后。
ATACH-2随机、多中心、开放标签的临床试验研究结论：脑出血症状发病后4.5小时开始，至发病24小时，强化降压治疗与标准降压治疗的90天死亡与致残风险无明显差异。
影像学分析由经过训练、对治疗及结局不知的神经科医生和介入科医生，对DWI病灶、脑微出血和白质高信号进行评估
DWI病灶：DWI高信号，ADC低信号，排除血肿周围1cm范围内的病灶（图1）
图1：急性脑出血MRIA：左颞叶血肿；B,C：DWI高信号灶结局指标主要结局：任意卒中，包括缺血性脑卒中或复发脑出血次要结局：缺血性脑卒中，脑出血
统计学分析分类变量使用Pearson卡方分析，连续变量使用Studentt检验或Wilcoxon秩和检验。卒中事件采用Kaplan-Meier曲线，使用Cox回归分析评估DWI病灶与卒中关系。由于只有34个卒中事件，研究者建立了4个包含3个变量的模型，以防止模型过度拟合，第一个模型包括年龄、初始脑出血体积和血肿位置；第二个模型包括年龄、房颤、既往卒中或TIA；第三个模型包括年龄、白质疏松、微出血；第四个模型包括高血压、人种和脑室内出血。
研究结果两个研究共包括名受试者，其中例进行MRI检查，例最终纳入分析（图2），其中32.8%为脑叶出血，67.2%为深部脑出血。基线特征见表1
图2：研究流程图表1：基线特征例（45.9%）的患者存在DWI高信号灶。合并DWI高信号者高血压、既往使用抗凝剂、血肿更大、脑室内出血、白质疏松的比例更高（表2）。
表2：有无DWI高信号灶的脑出血患者的比较中位随访时间天，共有34个卒中事件（20例缺血性卒中，14例复发脑出血）。存在DWI高信号灶卒中绝对风险增加6.9%（95%CT,2.2-11.6）（图3），二次分析提示DWI高信号灶与缺血性卒中风险增加相关（HR,3.7[95%CI,1.2-11.4]）（图4）。
图3：卒中再发图4：DWI高信号灶与缺血性卒中风险增加相关研究结论DWI高信号灶的脑出血患者长期卒中风险增加2.5倍。
讨论与阅读体会既往一些研究评估了DWI高信号灶的相关因素及预后影响，但病例数较小，终点事件少，多纳入脑出血体积小的患者。本研究纳入2个大型RCT的患者，包括出血量小与出血量大的患者，证实DWI高信号灶增加脑出血患者长期缺血性卒中风险。
脑出血后DWI高信号灶的发生机制包括：1）脑出血导致的高凝状态；2）急性血压波动；3）潜在脑小血管病。本研究也发现脑小血管病与ICH患者合并DWI高信号病灶相关。本研究只有34个终点事件，因此无法对所有可能的血管危险因素及其相互关系进行分析。本研究结果提示DWI高信号灶可以辅助识别ICH后缺血性卒中高风险患者。在RESTART（RestartorStopAntithromboticsRandomisedTrial）的MRI亚组中，对于脑白质病变高负荷的患者，重启抗血小板治疗者ICH再发呈下降趋势（统计学不显著）。
本研究的不足之处只要在于：1）数据来源于临床试验，纳入标准严格，这可以解释本研究患者年龄偏轻及人种分布。2）终点事件较少，由于只有14例再发脑出血，无法对DWI高信号灶与脑出血再再发的关系进行多因素分析。3）缺少ICH后抗血小板药物治疗的信息。4）由于研究队列的高度选择性，本研究中大部分患者为高血压脑出血，CAA相关脑出血较少，皮层表面铁沉积的病例较少，故为纳入多因素分析。5）2个临床试验MRI检查时间不同，进行MRI检查的患者可能病情更轻，因此存在选择偏倚。
本文译者：余纯，神经内科博士，医院神经重症医师
本文转自：华山神经重症
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