患儿男，9岁4月龄，因“注意力不集中”于年4月重庆医院内科门诊首诊，疑诊“注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）”并转诊至儿童保健科。患儿7岁开始出现注意力不集中、小动作多，近6个月上述症状进行性加重伴记忆、听力、视力下降；否认头颅外伤、脑炎及抽搐病史，否认慢性腹泻、体重不增、反复呕吐及喂养困难等；姐姐15岁，健康；否认遗传代谢性疾病及智力障碍家族史。体格检查：体重31.3kg，身高.4cm，血压/57mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏84次/min，呼吸25次/min，神志清楚，未见特殊面容，未见皮肤着色深，心肺腹查体未见异常，目光交流好，话多、插话，对答切题，表现与环境适宜，诊室中未见过度活动，左右序列对指运动弱阳性，左右指向弱阳性，一字步态动作缓慢笨拙，四肢肌力及肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：行为学测试斯旺森、诺兰与佩勒姆评定量表第4版Swanson，NolanandPelhamRatingScales-IV，SNAP-IV）家长及教师版均提示注意缺陷、多动或冲动、学习困难，韦氏儿童智力量表总智商40，婴儿-初中学生社会生活能力量表9分。头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）见脑白质广泛异常信号，提示脑白质营养不良性疾病可能（图1）。脑电图见清醒期两侧枕顶、后颞区背景慢化，睡眠期左侧侧颞区痫性放电。儿童保健科诊断“脑白质营养不良？继发性癫痫”，建议转诊至神经内科，但家长未遵医嘱。
年5月，患儿因“意识障碍4h”急诊收入神经内科住院治疗。体格检查：神志浅昏迷，双侧瞳孔直径均0.3cm、对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，腹壁反射引出，双侧膝反射正常，双侧踝反射减弱，颈阻抗阴性，双侧克氏征及布氏征阴性，双侧巴氏征阳性，心肺腹查体未见异常。人院后辅助检查：降钙素原、肝肾功能电解质正常。肝胆脾胰。肾及双侧肾上腺超声正常。脑电图示意识障碍下全脑背景慢化，两侧（左侧为著）额区痫性放电。头颅CT示广泛脑水肿。家长拒绝进一步血生化检验。鉴于患儿有注意缺陷与多动进行性加重伴记忆、听力、视力下降等临床表现，神经系统查体相应异常，结合头颅MRI结果，高度怀疑肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD），征得患儿及父母知情同意后，对患儿及母亲进行高通量测序及家系验证分析。住院后予以降颅压、止惊等治疗1周后，患儿神志清楚，可简单对答、控制排尿和排便。与家属沟通原发病预后欠佳后，家属签字出院。出院后约2周，患儿癫痫大发作死亡。
高通量测序及家系验证分析结果：患儿ABCD1基因1个半合子变异，c.TC（编码区第号核苷酸由胸腺嘧啶变异为胞嘧啶），导致氨基酸改变p.SP（第号氨基酸由丝氨酸变异为脯氨酸），为错义变异（图2）。该变异不属于多态性位点，在人群中发生频率极低，在人类基因变异数据库中未见报道。家系验证分析发现患儿之母该位点杂合变异（基因检测由北京迈基诺医学检验所完成）。综合诊断为儿童脑型ALD，患儿姐姐及母系成员均尚未出现相应表现，家属拒绝进一步对这些家族成员行相关基因检测。
讨论
ALD是一种X-连锁隐性遗传病，表型多样、进行性发展，可累及脑、肾上腺及脊髓，分为儿童脑型、青少年脑型、成人脑型、脊髓神经病型（伴或不伴脑型ALD）、单纯性原发性肾上腺皮质功能减退症及女性ALD。其中，儿童脑型ALD早期常表现为注意缺陷、多动，症状可持续数月或更长；后期可出现书写能力下降、语言理解困难、学习成绩下降、视觉和（或）听力下降、运动障碍如步态不稳、痉挛性瘫痪、癫痫甚至死亡等。儿童脑型ALD患者常为家族先证者，确诊后多预后欠佳，对家族其他成员具有重要警示作用。早发现、早诊断、早治疗，可降低病死率。目前认为，异基因造血干细胞移植是该病的主要治疗方法。最近一项临床试验在Lenti-D慢病*载体基因治疗儿童脑型ALD方面取得了较大进展，提示Lenti-D基因疗法可能成为异基因造血干细胞移植的替代疗法。早期儿童脑型ALD是需与ADHD鉴别诊断的严重神经系统疾病。两者均为男性多见；发病年龄前者多为2.5-10.0岁，后者常12岁以前起病；早期儿童脑型ALD症状与ADHD相似，但前者病情进展较为迅速。ALD的诊断依据除上述临床表现以外，还包括血生化指标如皮质醇、促肾上腺皮质激素，尿17羟、17酮，血浆极长链脂肪酸（verylongchainfattyacids，VLCFA）检测，特征性头颅CT或MRl，基因检测等。Moser等发现，所有ALD患者和约85％携带者血VLCFA有不同程度增高，但与年龄、临床表型及严重程度无关。头颅CT典型改变为双侧脑室周围对称蝶形分布的低密度区，无占位效应。经典头颅MRI改变为双侧枕叶侧脑室后角周围白质内出现对称性长T1、长T2信号，呈蝶翼状，从后向前发展，逐渐累及顶叶、颞叶及额叶，也可向下累及脑干。本例患儿7岁开始出现注意力不集中、小动作多，首诊前6个月开始症状进行性加重，伴读写错误、学习成绩及视力与听力下降，首诊1个月后出现意识障碍、癫痫，甚至死亡。该患儿早、中期病情发展符合儿童脑型ALD特点，但终末期症状进展过快。患儿虽未行血皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿17羟、尿17酮、VLCFA测定，但结合其发病年龄、既往史、现病史、头颅MRI及基因检测结果，综合诊断为儿童脑型ALD。本例提示儿科全科医生、儿童保健及发育行为专科医生在接诊以ADHD相关症状为主诉的患儿时，应仔细询问并全面采集病史，特别需要重点