作者：程芳
单位：医院麻醉手术中心
病例回顾
患者男，60岁，有鼻咽癌史六年，长期放疗史，双耳听力下降，半年前出现头痛、头晕，加重2个月，头部电子计算机断层扫描（CT）示“放射性脑病”。拟于全身麻醉气管插管下行“放射性脑部病变切除术”。术前一天麻醉访视：患者清醒，卧床，身高约cm，体重50kg，生命体征平稳。
麻醉体格检查：张口度3~4cm，颈部活动度轻微受限甲颏距离约6cm，马兰帕蒂分级（Mallampati）分级III级，心肺功能良好。检查、检验结果无特殊。
术日患者入室后选择快诱导插管，常规开放静脉通路，麻醉诱导予咪达唑仑3mg、丙泊酚70mg、舒芬太尼10μg、苯磺酸顺阿曲库胺12mg。辅助通气时，麻醉医生感觉患者下颌抬起较吃力，此时气道压25~30cmH2O，潮气量~ml，给予肌松药3min后使用可视喉镜置入口腔，见口咽及喉咽腔水肿，解剖结构异常，会厌软骨偏于喉腔左侧，质地短硬，较难挑起，未见声门，尝试盲探插管，未成功，1min后患者血氧饱和度下降，最低至70%，遂予继续辅助通气，一边通知上级医生，一边尝试喉罩插入，置入喉罩后潮气量ml左右，气道压30~35cmH2O，血氧饱和度回升至98%。
上级医生到场后尝试再次插管，置入可视喉镜后见口腔中有血液及分泌物，充分吸引后见会厌附近组织水肿，予7.5号管置于会厌下，感觉有阻力，血氧饱和度下降，最低至70%左右，再次辅助通气数次后换5.5号管置入，插管成功。术中潮气量ml，频率14次，气道压25cmH2O左右，患者血氧饱和度99%，生命体征平稳，术毕返ICU监护，48h后拔管，患者恢复良好。
病例点评
年《困难气道管理指南》[1]指出：困难气道是经过专业训练的有5年以上临床经验的麻醉医生发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。美国麻醉医师协会将困难气管插管定义为在存在或不存在气管病理情况下，需要多次尝试的气管插管。由于气道管理理念的更新及推广，术前已知的困难气道往往通过充分的准备（如插管方案的选择、诱导药物种类及用量改变）及先进的设备（可视喉镜、支气管镜等）完成插管操作，患者出现缺氧、窒息风险大大减低，但常规术前访视未能发现的困难气道常在诱导插管时才出现，使麻醉并发症的风险大大增高。
据统计[2]，全球每年实施的大手术约2.3亿台，而30%的麻醉意外事件与困难气道管理相关联。在美国，每年约有例手术患者的死亡与气道管理有关。
鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首[3]。大部分情况下，鼻咽癌对放射治疗具有中度敏感性，但放射性治疗也会对患者机体造成不同程度的损害，放疗使患者下颌关节打开受限、口咽部及喉咽部产生慢性炎症、解剖结构改变，严重者进食及呼吸都会受到影响。部分患者在放疗后会出现放射性脑病的并发症，严重的放射性脑病需要手术治疗，这类患者气道管理往往需要慎重对待，麻醉医生应做好以下3个方面准备工作。
第
1则
-气管插管方案制定-
由此病例可以看出，鼻咽癌等头面部肿瘤放疗后的患者，由于放射线对上呼吸道组织的破坏，口腔、咽喉部解剖改变，出现困难气道的可能性较大，即使术前访视评估无困难气道指征，仍不可掉以轻心，应在麻醉前制定插管备用计划。备用计划的制定包括设备、药品甚至气管插管操作者心理的充分准备，充分的准备可缩短意外困难气道插管不成功后的缺氧时间，提高气管插管成功率，减少有创气道建立几率。
第
2则
-完善术前评估-
随着生物医学工程的发展，术前气道评估有了更多可视化技术手段[4]。X线、CT、核磁共振成像（MRI）等影像学技术可以弥补外观评估指标的不足，使气道评估更加完善。通过颈部X线检查可观察到气道毗邻骨性结构解剖的异常。
例如下颌骨的轮廓可反映下颌内在空间和舌体大小，下颌骨后深度与下颌长度的比值越大提示舌体大或位置靠后，从而影响喉镜暴露。有回顾性研究表明颈部侧位X线中下颌骨槽牙线到舌骨的距离、下颌骨内缘到舌骨的距离对预测肢端肥大症患者的困难气道有重要的意义，其中颌骨槽牙线到舌骨的距离有较高的预测准确性（AUC＝0.77），当其临界值为48mm时，阳性预测值为44％，阴性预测值为94％。颈部CT亦可以通过测量舌面积预测困难气道的发生。多元回归分析显示年龄和舌面积是喉镜暴露困难的独立危险因素，年龄和舌面积构建的多变量模型中（AUC＝0.80），舌体面积临界值为mm2时，阳性预测值为37％，阴性预测值为89％。有报道表明颈部MRI检查中声带的位置与喉镜暴露有关，声带的位置越靠近头端，喉镜暴露越困难。
此外，由于便携性、无创性及可重复性强，超声成为近年来麻醉医生追逐的热点，已应用于困难气道临床诊断的评估。超声不仅可以提供实时影像，还可以提供动态的气道结构变化。将超声探头置于下颏于颈部扫描，可以清楚地显影舌体、会厌、声带、舌骨、甲状舌骨膜、甲状软骨、环状软骨、环甲膜、气管软骨环等气道解剖组织，测得颈部各组织厚度、各组织之间距离可以预测困难气道。有研究提示会厌到皮肤的距离与喉镜暴露密切相关，若大于临界值（2.75cm），预测困难喉镜暴露的准确率为74.3％，灵敏度为64.7％，特异度为77.1％。亦有研究表明舌头厚度（大于6.1cm）是气管插管困难的独立危险因素（敏感度75％，特异度72％）；舌体厚度与甲颏间距的比值大于0.87，也具有预测困难插管的意义（敏感度84％，特异度79％），得出超声测得的舌体厚度与甲颏间距的比值对预测困难气道有重要意义的结论。另一些研究认为采用超声技术测量声门下气道直径可以预测儿童气管导管最佳型号，防止气管黏膜损伤。
第
3则
-熟悉气道建立工具及方法[5]-
用于困难气道的工具和方法有百余种之多，麻醉医生并不需要一一掌握，但应有几种使用最熟练的工具及方法以应对困难气道。这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。
（1）非紧急无创工具与方法主要包括喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。其中可视喉镜包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等，它们已被广泛应用于临床，在操作中不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。可视插管软镜包括纤维支气管镜和电子软镜。这类工具适合多种困难气道，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作者需经过一定的训练。喉罩如胃食道引流管型喉罩（双管喉罩），ProSeal喉罩（LMA-ProSeal）、Supreme喉罩（LMA-Supreme）和i-gel喉罩亦在临床中应用广泛。这类工具的特点为置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道。
（2）非紧急有创工具与方法包括逆行气管插管及气管切开术。逆行气管插管适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳，颌面外伤或解剖异常者；气管切开术因其创伤大、并发症较多，只用于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。
（3）发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证患者的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创气道工具和方法包括①双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。②再试一次气管插管：有研究报道77例无法通气的患者中，58例喉镜显露分级I～Ⅱ级，采用直接喉镜3次以内完成气管插管。因此，首次插管失败后再试一次气管插管仍然是可以考虑的方法，但应注意麻醉深度与肌松程度。③喉罩（LMA）：既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。紧急情况下，应选择操作者最熟悉和最容易置入的喉罩。
（4）紧急有创工具与方法包括环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）。紧急有创气道是困难气道处理流程中的最终解决方案，须有经验的操作者才能迅速完成。困难气道处理的工具及方法繁多，临床麻醉医生须谨记原则：处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医生应遵循先无创后有创的原则建立气道。
小结
作为麻醉医生，首先应注意在日常工作中做好专业技术上的各种训练，掌握视可尼、可视喉镜、气管镜等气道技术，在遇到明确的困难插管时应先向患者及其家属进行详细全面的解释，在确认其理解操作风险并征得其同意后签署书面的同意文件。当面对意想不到的困难插管时，应明确可以有什么备用方案及处理方法，在短时间内迅速做出反应，使用相关方法及设备掌控气道，以达到保证患者生命安全、减少麻醉失误、提高治疗效率的最终目的。气道管理的最终目的是保证通气、氧合，防止缺氧，所以当遭遇困难气道时，应该牢记：通气的重要性大于插管，患者只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败。
参考文献
[1]孙佩,左明章.困难气道管理的策略与流程[J].中华实用诊断与治疗杂志,(10).
[2]StefanoF,SimonaC,VincenzoG,etal.Evaluationoftwoneckultrasoundmeasurementsaspredictorsofdifficultdirectlaryngoscopy[J].EuropeanJournalofAnaesthesiology,,（35）:1-8.
[3]周家彬.鼻咽癌放疗后放射性脑病诊断技术与治疗研究进展[J].中外医学研究,,17(20):-.
[4]井凤云.困难气道评估的临床应用进展[J].中国微创外科杂志,,():-.
[5]中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识.临床麻醉学杂志，，（2）：－.
组稿：于丽水
校对：刘家甫
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