本文选自郭守刚教授《边缘脑炎分类及个体化治疗》一文
郭守刚：医院神经内科副主任；中华医学会神经病学分会青年委员；中国医师协会神经内科医师分会神经感染性疾病专业委员会委员；山东省医学会神经内科学分会秘书
一.边缘性脑炎（LE）概述：
边缘性脑炎（LE）是一类累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质的自身免疫性疾病。急性或亚急性起病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫为主。
二.边缘性脑炎分类：
1.病*感染性边缘性脑炎
2.自身抗体介导边缘性脑炎
3.自身免疫疾病伴随的边缘性脑炎。
下面重点介绍一下自身抗体介导的边缘性脑炎。
三.自身抗体分类：
1.神经元胞内抗原抗体：amphiphysin,Ma2,Ri,Yo,Hu,GAD，CV2；
2.细胞表面抗原/突触抗原抗体：NMDA、Gly、mGluR、LGI1、Caspr2、GABA、AMPA1、AMPA2，IgLON5,ATPIA3；
3.其它未知抗体。
四.自身抗体介导的边缘性脑炎有以下两个特点：
1.副肿瘤性自身抗体（细胞内）
2.自身免疫性脑炎抗体（胞表面）
表1：副肿瘤性自身抗体（胞内）
表2：自身免疫性脑炎抗体（胞表面）
五.自身抗体介导的边缘性脑炎临床特点：
1.病情进展：前驱期→精神病期→无反应期→不随意运动期→缓解恢复期
2.儿童以癫痫发作及行为异常为主，年龄＞18岁者以行为异常为主
3.边缘性脑炎的发生可先于肿瘤的发现，平均时间为3-5个月
4.合并肿瘤边缘性脑炎患者复发率较低
5.各抗体介导的边缘性脑炎临床表现见表（1）及表（2）
六.影像学特征：
1.颅脑MRI：T2或FLAIR单侧或双侧颞叶内侧高信号，可伴有边缘系统外皮质和皮质下改变,可有增强。
2.fMRI示海马功能障碍。
3.PET：颞叶内侧高或低代谢，敏感性较MR高且早。
4.半数可有边缘系统外结构受累。
5.同一抗体可累及不同部位。
(A.B)颞叶、下丘脑、脑干(C.D)海马、中脑、苍白球
七.诊治流程
八.边缘性脑炎的诊断标准（副肿瘤神经综合征欧洲网络，）：
1.癫痫发作、记忆丧失、意识混乱和精神症状；亚急性（数天或最长达12周）起病
2.边缘系统受累的神经病理学证据或影像学证据（MRI、SPECT、PET）；
3.５年内证实肿瘤或伴有特征性抗体。
4.排除其他病因所致的边缘叶功能障碍；
九.诊断中应注意的几个问题：
1.边缘系统受累不等于边缘叶受累。
2.诊断标准中最重要的一点是排他。
3.对于就诊延误或接受免疫治疗的患者，可能仅表现为CSF的阳性，故对于血清抗体阴性疑诊的患者需行CSF检测；
4.对于病程长，边缘系统症状，抗病*效果不佳，细胞数略高，有复发，特别是伴有不自主动运，下丘脑功能失调者，在排除了其它原因，高度疑似者，可以启动免疫治疗。
5.同时积极查找抗体和肿瘤的依据；
6.抗体要血清和CSF同时送检。
十.鉴别诊断：
1.神经梅*
2.朊蛋白病
3.线粒体脑肌病
4.淋巴瘤
5.桥本脑病
十一.治疗：个体化分类治疗
（一）神经元胞内抗原抗体相关性边缘性脑炎特点
1.与恶性肿瘤关系密切；
2.治疗反应差。
（二）病*感染性边缘性脑炎
1.抗病*：阿昔洛韦
成人/儿童12years:10mg/kgIV每8小时1次.
儿童:3-20mg/kgIV每8小时1次;
3m-12ymg/m2,10mg/kgIV每8小时1次.
2.免疫治疗：类固醇药物、IVIG
（三）自身抗体介导边缘性脑炎
1.积极寻找原发肿瘤，切除和（或）治疗
2.免疫治疗
3.对症治疗
免疫一线治疗：
①静注免疫球蛋白：0.4g/kg体重连续静滴5天，总剂量2g/kg体重。
②激素治疗：甲强龙mg;iv连续静滴5天或强的松1mg/kg每天口服。
③血浆置换：不作为首选，激素冲击和（或）静注免疫球蛋白无效时可选用。
二线治疗：
?①利妥昔单抗：mg/m2，每周1次，首次连用4周。
②环磷酰胺：mg/m2，每4周注射1次。
③玛替麦考分酯：0.5Bid
④硫唑嘌呤：2-3mg/kg/d；50-mgbid
注意：二线治疗开始时机
一线治疗效果差或无效时可加用二线治疗
①静滴甲强龙和免疫球蛋白5天后无效，启用环磷酰胺和利妥昔单抗联合治疗有效。
②NMDAR抗体脑炎一线治疗失败后，单用利妥昔单抗mg/m2治疗有效。
③利妥昔单抗mg/m2联合每月1次环磷酰胺mg/m2和免疫球蛋白治疗有效。（儿童单用）
（四）关于不伴肿瘤的自免脑炎
①在初始免疫治疗后，维持吗替或硫唑嘌呤至少1年。
②病程虽比伴肿瘤者长，但及时治疗仍然可逆。
治疗小结：
1.早期：出现RedFlags即考虑修正诊断治疗；
2.足量：激素
3.联合：激素+IVIG；利妥昔单抗+环磷酰胺
4.疗程要足：非肿瘤自免脑口服药物1年；
5.二线药物：及时调整
6.试验性治疗：临床特点支持，排它后，尽早启动。
7.个体化治疗：根据分类，有否肿瘤，有否复发，控制情况、抗体滴度及时调整。
自身免疫相关疾病小结
共同点：
1.均由特异性抗体；
2.攻击模式，病理改变；
3.CSF蛋白-细胞分离；
4.治疗方法；
5.共同作用部位：脑干；
6.伴随症状：嗜睡，震颤，多汗，共济失调
不同点：
1.抗体类型不同；
2.病程不同（单、多向）；
3.靶部位不同：症状差异
本文由王宝洁整理
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