游慧
律师简介：
毕业于福建中医药大学公管医事法律专业，获得医学学位以及律师证，在校期间，主修医学和法学。
案例要旨：
患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。
案情简介：
原告邢某与王某系母子关系。年9月12日1时38分被鉴定人王某以“停经9个月余，胎动4个月余，规律性阵痛40分钟”为主诉，医院(以下简称“医方”)住院治疗。入院时宫缩规律，30-40秒/2-3分钟，强度中等，胎心率次/分，宫口开大2厘米，头先露，S-3，诊断为“孕1产0妊娠38周+3枕左前位第一产程，脐带绕颈一周”。根据分娩记录记载，阵缩开始时间为9月11日23：00，9月12日8：00人工破膜，9：30宫口开全，11：05胎儿娩出，11：15胎盘娩出。根据医方的新生儿病志首页记载，总产程12时15分，第一产程10时30分，第二产程1时35分，第三产程0时10分，产后诊断为“孕1产1，妊娠38＋3周，无痛侧切分娩一男活婴”，阿氏评分1分钟7分，5分钟9分。患儿经复苏抢医院，诊断为新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息、新生儿颅内出血、新生儿心肌损害、左侧锁骨骨折、中性粒细胞减少症等。
原告邢某先后于年9月12日至同年10月5日，医院住院治疗，实际住院23天，护理级别为特级护理；年10月21日至同年12月20日，医院住院治疗，实际住院60天，护理级别为二级护理；年1月5日至同年1月15日，医院住院治疗，实际住院10天，护理级别为二级护理；年2月28日至同年3月11日，医院住院治疗，实际住院12天，护理级别为一级护理；年4月29日至同年5月17日，医院住院治疗，实际住院18天，护理级别为一级护理；年6月29日至同年7月16日，医院住院治疗，实际住院17天，护理级别为二级护理；年9月15日，医院住院治疗，实际住院1天；年3月24日，医院住院治疗，实际住院1天。原告王某于年9月12日至同年9月16日，医院住院就诊，实际住院4天，护理级别为二级护理。邢某总计住院天数天，王某总计住院天数4天，产生医疗费（包括邢某及王某）82,.33元，核酸检测费用1,.64元，购买药物支出人民币23,.99元，上述费用总计,.96元。原告诉称，医院在为原告王某分娩时，未及时采取适当措施助产结束分娩，分娩过程中多次粗暴的阴道内转动胎头，造成原告邢某头皮血肿，从而引发窒息，造成原告邢某发育迟缓、智力障碍，需要长期特别护理和康复治疗，原告认为医院的诊疗行为存在过错，诉至法院。在本案审理过程中,经原告申请，该院委托某司法鉴定机构鉴定，天津迪安司法鉴定中心鉴定意见认为：送检鉴定材料中“静滴催产素知情治疗同意书”中记录适应症为“子宫收缩乏力”，然而王某在使用催产素前宫口未开全，处于第一产程，宫缩记录为20-30秒/3-4分钟、30秒/3-4分钟、30秒/3-4分钟，此种情况并未见明确子宫乏力情况，催产素使用指征欠充分。根据医方年9月12日8:10病程记录，此时宫口开大7.0cm，胎头位置为S-2，骨软产道未见异常，而医方在年9月12日缩宫素静滴观察记录中8:10时胎头为S+1，宫口开大7.0cm，在同一时间医方所记录胎头位置相差较大，难以认定医方对产妇及胎儿情况进行了准确、仔细的观察。根据送检材料中的胎心监护图所示，在8:08至8:17左右胎心基线在左右、宫缩尚可，在9:24出现胎心率增快，宫缩不佳，在9:24-9:54之间在宫缩时胎心在左右、无宫缩时胎心在左右；现有送检材料中无法提供8:18-9:23之间的胎心监护记录，因此在此过程中胎心基线无法准确评估，上述胎心及宫缩情况无法证实医方在使用缩宫素之后得到了良好的效果，胎儿在宫内是否存在缺氧情况也无法准确评估。医方的分娩记录中新生儿急救仅记录吸痰处理，而在新生儿病程记录中记录“新生儿出生后立刻给予复苏抢救，现血氧饱和度达97%，呼吸平稳”，两次记录不符，亦与医院的现病史中“生后状态反应差、无呼吸及哭声，经皮血氧饱和度70%……”记录不符。医方病历中并未详细记录如何对患儿进行复苏抢救(是否采用正压通气、血氧饱和度监测、气管插管、胸外按压等措施)，难以认定医方对患儿进行了有效的复苏和抢救。因此，医方在产妇王某的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务，存在对产妇王某的产程观察、胎儿宫内的情况评估欠准确、胎儿出生后的评估和抢救欠充分的过错。送检医方病历记载患儿邢某出生后经复苏抢医院，医院诊断为新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息、新生儿颅内出血、新生儿心肌损害、左侧锁骨骨折、中性粒细胞减少症等。送检医方病历中未见分娩过程中存在困难，胎儿存在窒息等记录，但存在分娩时羊水三度，患儿出生后存在左侧锁骨骨折、颅内出血等情况，锁骨骨折常见于肩部娩出困难和臀位产过度牵拉胎儿肩部，颅内出血也提示可能存在产程异常、胎儿缺氧等情况。结合患儿出生后表现、后续就诊情况，不能排除分娩过程中存在窒息、产程异常情况，同时也无法认定医方在患儿出生后给予了有效的复苏，因此医方过错与邢某的损害后果之间存在因果关系。新生儿窒息的本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息，如母体因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素。虽然本例中送检材料中未见产妇存在慢性疾病、妊娠并发症、吸毒吸烟等因素，新生儿邢某为足月生产，新生儿基因检测未见明确致病基因存在，但是其头部MRI检查尚不能完全排除存在自身发育问题，医方在发现新生儿异常后已尽早的建议转院治疗，综合考虑到分娩过程中存在的风险性、当时当地医疗技术条件，即便更早的处理，也难以完全避免遗留相应的后遗症，因此建议医方过错原因力大小为次要到同等原因。
原告收到上述鉴定意见书后,对鉴定结论提出异议，要求鉴定机构就以下问题作出书面答复:1、医方缺少完整胎心监护图，除了鉴定意见书指出的“8:18-9:23之间的胎心记录”外，医方未提供“10:04-10:22”以及“10:42到胎儿娩出”期间的胎监记录。此期间胎儿已出现心律异常，故缺少的这段胎心监护图至关重要，而鉴定意见中只字未提。胎儿系9月12日11:05娩出，根据医方的胎心监护图，最后一段胎监时间是10:32-10:42。“10:04-10:22”以及“10:42至胎儿娩出”期间无胎心监护，在此过程中无法准确评估胎心基线。缺乏胎监图的不单是鉴定意见书提及的部分。从胎监图来看，10:22-10:42胎儿出现胎心异常，并无好转表现，医方当时并无特殊处置，按此情况推断，胎心率只会持续异常；而10:04-10:22的期间也缺少胎监，极有可能胎儿早在10:22之前就已经出现胎心异常，患方不敢相信，患儿当时胎心异常究竟持续了多久。以上足以证明胎儿宫内缺氧的严重性。从现有证据看，不是“无法认定医方对产程进行准确评估”，而是证明医方根本没有进行审慎的评估和施救，医方过错程度更甚。鉴定意见书对10:32-10:42间的胎心异常以及该区间前后缺少胎监的情况没有任何说明，证明其对胎儿宫内缺氧的情况评估不足，忽略了医方的过错，进而导致鉴定意见不充分，结论不客观；2、鉴定意见书分析认为，不能完全排除新生儿自身发育问题，系主观臆断，没有依据。患方已经按照鉴定机构要求，对产妇王某骨盆和产道进行影像学检查，并且提供患儿及父母双方的外显子基因检测，结果均无任何异常；病例及产检报告等材料，未体现产妇有影响胎儿健康的任何母体因素；甚至患儿的MRI也未提示任何自身异常，即患方对患儿的损害后果不存在自身过错，而医方处置不当，患儿曾宫内缺氧确是不争的事实。鉴定意见应是基于现有鉴定材料，做出的客观专业意见，而不是妄加猜测，此种推测性的意见患方不能认可。除非有明确证据指向患方自身存在过错，否则不应要求患方承担不利后果；3、医方存在隐匿病例的行为，应推定其过错。医方病例记载的是“持续胎心监护”，为何会缺少多段胎监图且缺少的恰恰是可能胎心异常的期间，唯一合理的解释就是医方故意隐瞒对其不利的证据，进而误导鉴定结果。医方先是在复印病例时故意隐瞒部分胎监图，仅将正常的部分胎监图给患方复印；在鉴定机构要求提供完整胎监图后，又提供了这份缺少关键区间段的胎监图，是因为医方知道，即使胎监不完整也远胜胎心异常而未处置。建议鉴定机构考虑医方的隐匿行为。综上，患方要求鉴定机构对此解释说明，必要时进行重新鉴定。
年6月24日，天津迪安司法鉴定中心就原告的上述问题作出书面复函,答复如下:1、关于缺少胎心监护图。目前没有研究证据表明，产程中持续电子胎心监护在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊(第二产程每10分钟听一次胎心并记录)；对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续电子胎心监护，应根据医疗机构情况及患者病情决定。本案送检病历中医方最后一次电子胎心监护图至10:40左右，之后的缩宫素静滴记录中每10分钟记录一次胎心，11:05胎儿娩出，医方在此时选择间断胎心听诊还是电子胎心监护可根据当时情况决定；因此医方是否在10:40之后停止胎心监护改用间断胎心听诊我中心无法评价；2、关于胎儿发育问题。新生儿邢某为足月生产，新生儿基因检测未见明确致病基因存在，但是基因检测也存在一定局限性，存在不能排查到超出相应检测覆盖范围的变异，且邢某头部MRI检查提示左侧椎动脉较细，部分未显示，双侧小脑上动脉未显示，尚不能完全排除存在自身发育问题；3、关于隐匿病历问题。本案中，送检胎心监护图中确有缺少8:18-9:23之间的胎心监护记录，因此在此过程中胎心基线无法准确评估，一方面不利于医方对胎儿宫内情况的准确评估，另一方面也使得本次鉴定过程中无法准确评价胎儿宫内情况，鉴定意见书中以分析医方在此过程中的过错。医方是否存在隐匿病历行为属事实认定及法律问题，不属本次鉴定的范畴，因此我中心无法评价其是否存在隐匿病历行为，请委托方结合其他证据进一步查证核实。我中心鉴定人员本着科学、客观、公平、公正的原则进行本次鉴定，并得出鉴定意见。对异议人提出的疑问回复如上。
年6月28日，原告认为天津迪安司法鉴定中心《异议回复函》没有正面回复患方，再次提出异议：1、鉴定机构没有正面回复缺少胎监图以及“10:22-10:42”胎心异常的问题。患方明确，基于现有病例，医方没有提供“10:04-10:22”以及“10:42到胎儿娩出”期间的胎监记录，为何鉴定意见单单指出了“缺少8:18-9:23之间的胎心记录”，难道其它期间的胎心监护不重要吗，胎心监护是反应患儿缺氧最直接的证据，10:22-10:42胎儿出现胎心异常，直观的证明胎儿出现缺氧，结合胎儿娩出后羊水三度的客观记录，以及患医院，医院诊断为新生儿缺血缺氧性脑病的事实，足以证实胎儿出现长时间宫内缺氧，而医院提供的胎心监护显示都是正常的。并不是鉴定意见认为的“胎儿在宫内是否存在缺氧无法准确评估”，鉴定意见的该结论，患方认为依据不充分，请鉴定机构予以解释；2、间断胎心听诊的推断没有依据。鉴定是基于现有病例材料，医方自己的病志中明确记载“持续胎心监护”，医嘱也记载胎心监护仪下生育，并不是间断胎心监护和听诊。况且，胎心监护图是间歇性缺失的，难道是在紧张的分娩过程中，医方一会使用胎监仪，一会撤掉仪器听诊，这显然不合常理。既然医方病例没有记载，甚至医方都没有主张，为何鉴定机构推测“间断胎心听诊”，患方认为，这完全是在对医方做出有利推断，这种推断有失鉴定应当具备的客观中立。患方希望鉴定机构解释，此种推断的依据；3、第二产程胎心监护非常重要，不是鉴定机构所主张的“没有证据表明持续电子胎心监护在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊”。鉴定机构在混滑视听，注意是分娩的胎心监护。首先，患方认为，医方没有间断胎心听诊。其次，根据(妇产科学页第十一章，第六节二)脐带缠绕：“产前超声诊断为脐带缠绕，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理”。（页第十二章）正常分娩，第五节产程处理与分娩：“必须连续动态观察记录宫缩与胎心”。（页二）第二产程：“第二产程为胎儿娩出期，即从宫口开全至胎儿娩出。第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要”。“产程观察及处理1密切检测胎心此期宫缩频而强，应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩间歇期且至少听诊30-60秒。有条件者建议连续胎心监护，注意在每次宫缩后评估胎心率与宫缩的关系等，并区分胎心率与母体心率。若发现胎心异常，应立即行阴道检查，综合评估产程进展情况，尽快结束分娩”。根据以上记载，医方首先应持续监测记录宫缩与胎心，即使采用听诊胎心，也应保证在宫缩间歇期且至少听诊30-60秒，现医方病志胎心监测不完整，也没有任何听诊胎心的记载，如果医方不是故意隐匿胎监记录，那么患方认为，医方并未进到审慎的诊疗义务，缺乏应有的严谨态度，存在重大过错；4、病例记载缺乏真实性。宫缩素静滴观察记录有胎心记录，病历里并未表明有胎心听诊。在医方宫缩表静滴观察记录中，8:10、10:00、10:50三次血压脉搏均未发生变化，在生产时这么用力的情况下，会如此平稳记录数据的真实性有待考证。患方希望，鉴定机构对此数据的合理性进行分析说明；5、医方存在隐匿病志的可能性，应推定其过错患方在此前已多次强调，医方缺乏胎监图的不合理之处，在此不赘述。患方认为，医方故意提供部分胎监图，以掩盖胎儿缺氧的严重性，请鉴定机构将此情况重点考虑。
法院认为：
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据,可证实原、被告之间存在诊疗行为,其仍需就医疗损害责任问题向法院提供证据。根据原告的申请,就本案争议的医疗损害责任问题委托天津迪安司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见,做出了鉴定意见,对于原告针对鉴定意见提出的质询意见，鉴定机构亦作出书面回复，在回复中，针对原告质疑问题，以现有证据，鉴定机构在鉴定意见中或书面回复中均予以说明，故整个鉴定程序合法,对于原告提出的重新鉴定申请，不予准许，鉴定意见依据充分,可作为本案认定事实的重要证据。综合考虑原告自身身体状况及被告存在的过错,并参考鉴定意见,确定被告在损害结果中承担次要到同等责任,被告应对原告的合理损失承担45%的赔偿责任。对于后续治疗费用，原告可在实际发生后另行起诉。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:一、医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告邢某、王某医疗费48,元、护理费16,元、住院伙食补助费6,元、营养费2,元、住宿费2,元、交通费2,元、复印费元、鉴定费及鉴定检查费11,元、精神抚慰金18,元，总计人民币,元；如被告未按指定期间履行上述金钱给付义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定执行，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告邢某、王某的其他诉讼请求。案件受理费6,元，由医院承担2,元，由原告邢某、王某承担3,元。
本院二审期间，邢某向本院提供证据一：邢某1医院妇女保健科医生的通话录音，医院在诊疗过程中存在重大过错，且存在病历造假的高度盖然性；证据二：康复救助申请表，证明随着患儿病情发展不能住院康复，需要在家康复。医院没有提供新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。医院对证据一的真实性、关联性有异议，且该证据产生在一审期间，不属于新证据；对证据二的真实性没有异议，但对关联性有异议。因医院对以上证据有异议，故本院不予采信。本院经审理查明的事实与原审认定事实一致。
本院认为，关于此次医疗损害中的责任比例问题，医院虽没有提供持续的胎心监护图，但已提供不同时间段胎心监护图及胎心听诊记录，用以说明产程中胎心变化情况。鉴定意见已认为医院对王某的产程进行观察和记录不够准确详细存在过错。且医院在王某分娩前向其及家属告知了阴式分娩过程中有可能发生的风险和意外。王某及邢某1签字同意阴式分娩，视为其对包括“新生儿窒息或新生儿头皮血肿、头皮水肿、颅内出血等”在内的风险和意外是明知的。一审法院根据司法鉴定结论，认定医院承担45%的赔偿责任并无不当。关于上诉人主张一审法院剥夺其申请鉴定人出庭质证的权利，鉴定意见不应作为审判依据的问题，因鉴定机构的选定、资质、鉴定程序均合法，鉴定材料及鉴定意见已经一审法院组织当事人进行质证，鉴定人虽未出庭，但对上诉人针对鉴定意见提出的异议，已作出了书面回复，故一审法院对鉴定意见予以采信亦无不当。关于上诉人要求赔偿邢某出院后护理费用的主张，因没有明确医嘱，其主张出院后的护理费证据不足，故本院对其该项上诉请求不予支持。综上，邢某、王某的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
游慧律师简析：实务中，不论是医疗机构还是患方，在鉴定机构出具的鉴定意见有异议，可以向法院申请通知鉴定机构人员出庭质询，当然，鉴定人虽未出庭，但鉴定意见提出的异议，已作出了书面回复，经法院采纳，其鉴定意见仍然可以作为认定事实的根据。