原创郭艳娇医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
从解剖到定位流程、分类、病因，一文掌握
复视及视物成双（两眼视网膜上的投影不对称所致），是眼肌麻痹的临床症状之一，引起眼肌麻痹的原因复杂多样，绝大多数是由全身其他疾病引起，大家遇到以复视为首发症状的患者，有没有一脸懵圈，思维混乱，不用担心，看完这篇文章就够了！
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解剖
神经内科的学习永远离不开解剖，我们还是先从解剖学起。
图1（图源唐伟教授PPT）
如上图，负责眼球运动的三根神经，分别是——动眼神经、滑车神经及外展神经。
眼外肌由周围神经支配，周围神经由脑干核团发出，内侧纵束将各神经核联系起来，并受皮层支配，任一节段（包括神经肌肉接头）受损，都会导致眼球运动障碍。
图2（图源唐伟教授PPT）
如上图，除了上斜肌和外直肌，其余眼外肌均由动眼神经支配。
图3（图源唐伟教授PPT）
“同直对反斜”——同侧直肌和对侧相反方向的斜肌是配对肌肉；举个例子：患者右下视，是右侧下直肌和左侧上斜肌在共同支配。
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定位三部曲
（先定方向，再定肌肉，最后定眼睛）
图4（图源唐伟教授PPT）
在瘫痪肌的运动方向上，影像分离最大。也就是说，复视在哪个凝视方向最严重（两个像分离最远），就是负责这个方向的眼肌瘫痪。无论哪一块眼外肌瘫痪，在影像分离最大的位置上，虚像总是出现在最外侧。我们可以让患者在向右凝视时，遮盖一只眼睛，遮盖哪只眼睛最外面的像消失，这只眼睛就是瘫痪侧。
a.方向——患者为水平复视，且向右凝视时，重影最明显；
b.肌肉——根据诊断眼位，可能是由于右眼外直肌／左眼内直肌瘫痪引起；
c.眼睛——假如遮盖右眼时最外面的像（右侧）消失了，那就是右眼外直肌瘫痪；假如遮盖左眼时最外面的像（右侧）消失了，那就是左眼内直肌瘫痪。
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4种分类及特点
单眼复视一般是眼科的问题，去眼科就诊；
双眼复视（捂上一只眼睛复视消失，双眼同时看视物双影）：可分为——核上性、核间性、核性、眼动神经（动眼神经、滑车神经、外展神经）、神经肌肉接头、肌肉（眼外肌）、眼眶机械性限制疾病（如眼眶外伤骨折、眶部肿瘤等）......
▌核上性眼肌麻痹
由于眼球同向运动中枢（水平方向——皮质侧视中枢和脑桥侧视中枢，垂直方向——中脑上丘）及其传导束损害，两眼球出现协同运动障碍，产生凝视麻痹。
分类及特点
水平性同向运动障碍（水平凝视麻痹）：
①一侧皮质侧视中枢（额中回后部及枕叶）或其纤维损害，破坏性病变双眼看向病灶侧，即两眼凝视病灶；刺激性病变双眼看向病灶对侧，即两眼向病灶对侧凝视。见于内囊部位的脑血管病、额叶肿瘤等。
②脑桥侧视中枢病变与半球受累不同，可出现双眼向病灶侧凝视麻痹（即向病灶对侧凝视）。见于脑桥梗死、肿瘤和脱髓鞘疾病等。
垂直性同向运动障碍（垂直凝视麻痹）：
中脑四叠体上丘的上半司眼球的向上运动，下半司眼球的向下运动。
因此，上丘上部病变，表现为两眼向上运动麻痹，上丘下部病变表现为两眼向下运动麻痹。
上方注视麻痹常由松果体肿瘤、炎症、血管性疾病、外伤等引起，下方注视麻痹多见于血管壁、肿瘤等。
▌核间性眼肌麻痹（INO）——内侧纵束综合征
是连接一侧动眼神经核与对侧外展神经核之间的内侧纵束病变所致，使两者之间的联络中断。常见于脑血管病及多发性硬化，前者以老年人居多，后者常见于年轻人。少见的病因包括脑干脑炎、脑干肿瘤、延髓空洞症、镇静药中毒及韦尼克脑病。
分类及特点
前核间性眼肌麻痹：为脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束受损，表现为双眼向病灶对侧注视时，患眼不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，反射正常。若双侧同时受损，则双眼均不能内收。
后核间性眼肌麻痹：为脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束受损，表现为双眼向患侧注视时，患眼不能外展。
一个半综合征：为一侧脑桥被盖部病变，使脑桥侧视中枢及对侧已交叉过来的联络同侧内直肌的内侧纵束受损，表现为病灶侧眼球既不能内收也不能外展，对侧不能内收，只能外展。
图5（图源唐伟教授PPT）
▌核性眼肌麻痹
脑干病变致眼球运动神经核损害引起眼球运动障碍。常见于脑干的血管病、炎症和肿瘤病变。
分类及特点
动眼神经核性麻痹：多为双侧性、不完全性麻痹，可伴有轻度眼轮匝肌麻痹及其他中脑病损的体征。
滑车神经核性麻痹：滑车神经核病损时，表现为病灶对侧的上斜肌麻痹，多合并动眼神经病损，表现为滑车神经与动眼神经交叉性麻痹，同时也可伴有脑干病损的其他体征。
外展神经核性麻痹：多合并周围性面神经麻痹及其他脑干病损的体征。
▌周围（核下）性眼肌麻痹
一般是指眼球运动神经、神经肌肉接头及眼外肌的病变。常见于海绵窦血栓、眶上裂综合征、颅底脑（膜）炎、肿瘤、颈内动脉海绵窦瘘、眼肌麻痹型偏头痛、鼻窦疾病、放化疗；眼肌型重症肌无力；甲亢性眼肌病、肌营养不良、慢性进行性眼外肌麻痹（线粒体脑肌病的一种）。
分类及特点
动眼神经麻痹：表现为病变侧上睑下垂；瞳孔散大；眼球除向外下运动外其他各方向运动均麻痹。
滑车神经麻痹：表现为眼球不能向下、向外方向运动，尤其向下运动时有明显复视。
外展神经麻痹：表现为眼球不能外展，外展时露出白色结膜。
总结：
眼肌麻痹的治疗方案比较复杂，针对病因治疗有降压、降血糖、降脂、溶栓、激素冲击、神经营养、改善微循环药物种类繁多，仍需临床资料不断积累，确定最佳治疗方案。
随着现代影像技术的发展，CT、MRI、数字减影、实验室检测手段的提高，其病因学诊断有很大提高。
对于复视患者，临床医师要提高诊断鉴别能力，早期发现，及时找到病因，给予积极有效治疗，利于眼肌麻痹的恢复。
文本首发：医学界神经病学频道
本文作者：郭艳娇
本文审核：邓才洪副主任医师
责任编辑：陆离先生
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原标题：《临床遇到复视，这样诊断就对了……》