甘露醇在颅内压增高时怎么用？这8点必须知道原创Liny医学界神经病学频道收录于话题#合理用药37个内容
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甘露醇的规范使用要点总结。
甘露醇是治疗颅内压（ICP）增高最常用药物，神经科医生对其并不陌生。但由于临床中ICP增高的病理生理机制各不相同，以及甘露醇的广泛应用，导致甘露醇不规范使用的现象普遍存在。本文将甘露醇在ICP中的应用要点进行梳理，8大方面总结如下。
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什么是ICP增高
ICP增高：是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限（成人正常ICP为70-mmH2O，儿童为50-mmH2O），从而引起的一系列临床综合征。
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甘露醇降低ICP的作用机制
甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，形成血脑脊液间的渗透压差，这种渗度梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转入血液循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液减少，减轻脑水肿。
甘露醇可以加速脑脊液的吸收，促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除。
甘露醇可以通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉血管收缩，进一步减少脑血容量。
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FDA批准的甘露醇广谱适应证[1]
1.多种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
2.降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。
3.用于渗透性利尿，预防多种原因引起的急性肾小管坏死，以及鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿。
4.作为辅助利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是伴有低蛋白血症时。
5.用于某些药物过量或*物中*（如巴比妥类药物、锂剂、水杨酸盐和溴化物等），可促进上述物质的排泄。
6.作为冲洗剂，用于经尿道内作前列腺切除术。
7.用于手术前肠道准备。
8.本药吸入剂可用于吸入性支气管激发试验。
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甘露醇治疗ICP适应证
甘露醇治疗ICP适应证包括：颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。
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甘露醇治疗ICP禁忌证
1.没有ICP增高病理改变的疾病。
2.急性肺水肿或严重肺瘀血。
3.合并肾功能损害或潜在性肾病。
4.充血性心力衰竭。
5.代谢性水肿。
6.孕妇及老年人。
7.低血压状态。
8.颅内活动性出血患者，需手术者除外。
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临床治疗方案
甘露醇作用快捷，静脉注射后20min内便可起作用，2-3小时降压作用达到高峰，作用持续4-6小时。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。
甘露醇输注方案包括：连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25-1g/kg，经外周或中心静脉导管在10-20min的时间内静脉输入。脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药，ml的甘露醇制剂能覆盖到体重80kg以下的患者。
在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0-2.0g/kg）常常用于紧急降低颅内高压的治疗，比如脑疝患者，但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。
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甘露醇治疗ICP的效果监测
如果甘露醇使用后ICP＜20mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。
如ICP＞20mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP＜20mmHg或维持渗透压正常。
如治疗后ICP仍持续在25mmHg以上超过30min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。
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甘露醇治疗ICP的共识推荐[2]
1.建议对ICP增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。
2.尽可能保持甘露醇使用剂量为0.25g/kg。避免渗透压失衡和严重脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。
3.甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25-1g/kg经外周或中心静脉导管在10-20min的时间内静脉输入，其后推荐每4-6小时给予低剂量0.2-0.5g/kg维持。1.0-2.0g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25-0.5g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。
4.应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。
5.不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。
参考文献：
[1]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆出版社,.
[2]中华医学会神经外科学分会小儿学组,中华医学会神经外科学分会神经重症协作组,《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J].中华医学杂志,,99(23):4.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：Liny
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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